Hverdagsrehabilitering

Transkript

1 Hverdagsrehabilitering Trondheim kommune, Lerkendal bydel Foto: Geir Hageskal

2 Vår vei har blitt til underveis. Tverrfaglige Innsatsteam for rehabilitering i hjemmet Nettbasert Øvelsesbank Brosjyre 65 + Øvelser som holder deg i form Tidlig Rehabiitering Tidlig Intervensjon Utvikling av identifiksjonsmarkører for funksjonsendring Hverdagsrehabilitering og Tidlig Innsats Fallteam Mulitfaktoriell Tilnærming HverdagsMestring i Hjemmet (HMH) Helhetlig pasientforløp i eget hjem (HPH) Syn Utvikling av vår modell for Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering: Utvidelse til flere bydeler Hverdagsmestring Trondheim Kommune

3 HVERDAGSMESTRING - målgrupper Brukere med behov for spesialisert rehabilitering i sykehus, etter akutt skade/sykdom Brukere med behov for spesifikk tverrfaglig rehabilitering i hjemmet, eller på rehabiliteringsinstitusjon Spesialisert Rehabilitering Rehabiliteringsteam, Rehabilitering i institusjon Oppfølging fra ergo/fysioterapeut Spesialisthelsetjenesten Innsatsteam, Helsehus Ergo -/Fysioterapeut Brukere over 65 år som har hjemmetjenester og er i risiko for ytterligere funksjonsvikt. Eldre over 65 år som henvender seg til Trondheim kommune for første gang, med spørsmål om enkle tjenester HVERDAGSREHABILITERING TIDLIG INNSATS Alle innbyggere i Trondheim kommune: Folkehelsearbeid; Helsefremmende og forebyggende tiltak Hjemmesykepleien som hjemmetrener, under veiledning fra ergo/fysio HVK, Ergo / fysio Trondheim kommune (2013) Fritt etter Gallacher (2005). SJ BOA-BGS Blue Book, Best Prac Res Clin Rheum 2005; 19:6:

4 Hverdagsrehabilitering En arbeidsform som skiller seg fra annen type rehabiliteringstilbud: Utføres av ansatte i hjemmetjenesten i samarbeid med ansatte med kompetanse i rehabilitering Innsatsen skal skje i brukers hjem, og/eller i brukers nærmiljø Brukers ressurser og målstyring er helt sentrale momenter Hverdagsmestring Trondheim Kommune

5 HOVEDMÅL: Pasienter/ brukere i Trondheim kommune skal få mulighet til å bo hjemme så lenge de ønsker det, med fokus på egne ressurser. Ansatte innehar kompetanse i hverdagsrehabilitering som bidrar til at pasient /bruker kan fortsette å være aktiv i eget liv. Ansatte i hjemmesykepleien identifiserer pasienter/brukere i målgruppen, og fortsetter endringsarbeidet med hverdagsmestring - fra tradisjonell kompenserende tenkning til støttende og veiledende tilnærming Pasient/bruker kan fortsette med å være aktiv og selvstendig i eget liv Strukturert tverrfaglig samhandling og definerte samhandlingsarenaer mellom hjemmesykepleien, HVK og ergo/fysio Pasient/bruker er kjent med kommunens satsing på Hverdagsrehabilitering Your footer

6 Målgruppe Hverdagsrehabilitering Personer over 65 år som får problemer med å ivareta daglige aktiviteter de nylig har mestret på grunn av en funksjonsnedsettelse og/eller et fall. Dette er personer med enkle hjemmetjenester som: Multidose Elastiske strømper Sårstell Dusj Middagsoppvarming Hjemmetjenesten gjenkjenner tegn på endring av funksjon Hverdagsmestring Trondheim Kommune

7 Identifikasjonsmarkører Hva kan vi konkret observere ved personen og i omgivelsene som kan indikere en funksjonsendring? (fysiske, psykiske og sosiale forklaringer): Er det ting i leilighet som tyder på lite bevegelse (salongbordet) Slutter åpne døren, lar den stå ulåst Lager seg bevegelsesløyper i huset/ strategiske støttepunkt Vektendring Sover mye på dagtid Vanskelig å motivere til å være med på ting Ferske aviser som ser ut som de ikke blir lest Støv på utesko

8

9 Arbeidsprosessen Hjemmetjenesten oppdager Midtveisevaluering 3 uker Hjemmetjenesten utfører HVR Hjemmetjenesten henviser Hjemmetjenesten utfører HVR Tverrfaglig sluttevaluering hos bruker 6 uker Tverrfaglig kartlegging hos bruker EQ-5D, SPPB, gangh. Tverrfaglig møte hos bruker mål og tiltak HVR igangsettes Fysio / ergo tlf til bruker 4 uker Tverrfaglig møte på sonen INKLUDERT / IKKE INKLUDERT Ergo gjennomfører COPM Hverdagsmestringstankegangen videreføres

10 Samarbeid Tett samarbeid ergo, fysio og hjemmetjenesten Viktig med regelmessige brukermøter hvor alle er til stede og bidrar Hjemmetjenestens rolle Oppdagere Henvisere Utførere Ergo / Fysio sin rolle Veiledere Motorer Testutførere Kartlegging, målmøte, sluttvurdering, videre plan

11 Sammen om å skape hverdagsmestere

12 HVERDAGSREHABILITERING Mer enn et prosjekt arbeidsform som skal endre måten vi gir helsetjenester på Fra medisin i dosett til aktivitet og trening i dosett Ressursfokusert fra tradisjonell kompenserende tenkning til støttende og veiledende tilnærming Tverrfaglig samarbeid viktig

13 Takk.