Hverdagsrehabilitering. Slik gjør vi det i Trysil

Transkript

1 Hverdagsrehabilitering Slik gjør vi det i Trysil

2 Henvendelse fra hjemmetj Henvendelse fra andre Henvendelse fra sykehuset via tjenstekontoret Tjenestekontor / Koordinerende Ergoterapeut Vurderingsbesøk Ergo / fysio Avslag Ordinære hjemmetjenes ter Tjenestekontor Det skal under hele perioden telles ukentlige timer på alle tjenester brukeren mottar i hjemmet. Tidsbegrenset vedtak 10 uker Kartlegging Ergo / fysio/ sykepl. COPM / SPPB / Iplos Husk egne signeringsskjema for registrering av hverdagsrehabilitering. Utarbeide rehabiliteringsplan Ukentlige møter, kval.sikring, justering Ergo, Fysio, Hjemmetjenesten Daglig trening i følge rehabiliteringsplanen Veiledning av ergo/fysio/sykepleier Evaluere etter 10 uker. Om behov for nytt vedtak, Avslutter/ selvstendig Vanlig hjemmetjeneste Kartlegging etter 6 mnd Sosialt/ frivillighet

3 HVEM JOBBER MED HR I PROSJEKTPERIODEN Ordinær hjemmetjenesten 50% ergoterapeut 20% fysioterapeut fra 2014

4 HVEM HENVISER? Avdelingene hjemmetjenesten Fysio- og ergoterapeutene Tjenestekontor - sykehuset Rehabiliteringsavdelingen

5 VURDERINGSBESØK Utføres som oftest av ergoterapeut Opplyser om prosjektet - folder Fysioterapeut trekkes til MI Inkluderings- ekskluderingskriterier

6 INKLUDERINGSKRITERIER o Brukere i alle aldre som risikerer eller har funksjonsnedsettelse i minst en aktivitet i hverdagen o Brukere som er motivert og forstår instrukser o Brukere som har samtykkekompetanse o Brukere som bor hjemme o Utskrivningsklare pasienter fra sykehus eller døgnrehabilitering med behov for oppfølging hjemme

7 EKSKLUDERINGSKRITERIER Brukere som har behov for langtidsopphold på sykehjem Brukere uten rehabiliteringspotensiale, f.eks terminalt syke, personer med demens og langtkomne degenerative sykdommer Brukere som har behov for døgnrehabilitering på institusjon

8 VEDTAK

9 KARTLEGGING o COPM o SPPB o IPLOS o Praktisk observasjon

10

11

12

13

14 Rehabiliteringsplan for XX Personalia Navn XX Fødselsdato Ansvarlig for utarbeidelse av rehabiliteringsplan Navn Funksjon Barbara Koller Ergoterapeut Målsetting - Kle på seg og stelle seg selv - Komme seg rundt inne på egen hånd - Lage mat - Vaske klær med maskin - Fyre i ovnen Ressurser XX har pågangsmot og vil helst klare seg selv. Hun er motivert for å trene. Bor sammen med en sønn som hjelper med diverse daglige gjøremål.

15 Rehabiliteringsplan Trening påkledning: (trenes i aktuell situasjon) XX sitter på sengekanten og kler på seg. Hun spør om hjelp hvis hun står fast med noe. Trening med å komme seg inn og ut av seng/badekar: (etter at hun har kledt på seg) XX sitter på seng på sengekanten, løfter bena i senga og legger seg helt ned. Hun skyver bena utenfor sengekanten og kommer seg opp i sittende igjen. Gjør dette 5x Trening i stell: (trenes i aktuell situasjon) XX sitter på doforhøyer, vasker seg selv, spør om hjelp hvis hun trenger hjelp. Gåtrening: (ved formiddagsbesøket) XX går tur ute med rollator og personfølge ca 500m. Hun får hjelp til å løfte rollator ned trinnene på veranda. Ved dårlig vær trener hun selv inne med å gå runder på kjøkkenet og stuen med rollator. 5 runder 2x daglig Når XX bruker stokk inne f.eks fra soverommet til kjøkkenet går hjelpepersonen rett ved siden av henne, uten å ta i hånda hennes. Øvelser for styrke og balanse: (ved formiddagsbesøket) Se øvelser i permen. Gjøres 1x daglig. Dato for utarbeidelse av plan:

16

17

18 SAMARBEIDSARENA Hjemmetjenesten Fysioterapeuter Tjenestekontoret

19

20 DOKUMENTASJON PROFIL Willy Wonka Fysio/Ergoterapi Hverdagsrehabilitering Kartlegging-/oppfølgingsbesøk Rehabiliteringsplan COPM Bevege seg innen- og utendørs Forflytning Legejournal Pasientadministrasjon Tverrfaglig dokumentasjon Annet Annen rapport Bevege seg innen- og utendørs Forflytning

21 MÅLSETTING FOR TRYSIL KOMMUNE HR bidrar til at Trysil kommunens innbyggere får god helse- og omsorgstjenester i tråd med individuelle mål, slik at de lengts mulig kan være selvhjulpen i dagligdagse gjøremål. Delmål: 40% avsluttet 30% redusert behov 30% likt eller mer

22 Antall deltagere så langt i prosjektet o 26 bruker 21 kvinner 5 menn o Gjennomsnittsalder 83 år >

23 ÅRSAK FOR BEHOV FOR HR Lårhals- og ankelbrudd Svekket allmenntilstand fallering Andre operasjoner Kompresjonsbrudd rygg Hjerneslag

24 OPPSUMMERT RESULTAT Måloppnåelse COPM Utførelse / tilfredshet start 10/12 u 6 mnd SPPB start 10/12 u 6 mnd 3,4 /3,8 7,2 / 7,3 7,1 / 7,2 4,2 5,7 6,8 Bistandsbehov IPLOS Innsatstimer: start 10/12 u 6 mnd Før start 10/12 u 6 mnd 2,4 2,0 2,1 10,7 t 5,8 t 5,7t

25 MÅL OG RESULTAT SÅ LANGT ETTER 10 UKER 40% avsluttet 30% redusert behov Prosjektmål 30% likt eller mer 9,5% avsluttet 80,9% redusert behov Etter 10 uker 9,6% likt eller mer 15,8% avsluttet 68,4% redusert behov 15,8% likt eller mer Etter 6 mnd

26 FORBEDRINGSPOTENSIALE o Finne egnede brukere o Komme fort i gang o Informasjonsutveksling med hjemmetjenesten o Involvere primærkontakter mer o Involvering pårørende o Vri fokus enda mer på aktivitet vs trening o Evaluere/ avslutte tjenester

27 ERFARINGER Funker bra hos personer med lettere kognitiv svikt HR på arbeidslisten til hjemmetjenesten Informasjon om tidsbegrensning Valgte brukere med mye hjelpebehov i starten Fordel å være samlokalisert COPM skaper motivasjon Generelt krever vi lite fysisk av eldre En som koordinerer, pådriver

28 POSIVTIVE BIVIRKNINGER o Unngå institusjonsopphold rehab/korttid o Tilbaketrukket søknad om rehab.opphold o Tilbaketrukket søknad om trygghetsalarm o Holdningsendring og utvikling av mestringskultur hos ansatte i hjemmetjenesten

29 Takk for oppmerksomheten

30

31 COPM -mål Ved oppstart Etter 10 uker Forflytte deg Vaske deg Kle på deg Komme på hytta SPPB Ved oppstart Etter 10 uker