Hverdagsmestring Trondheim kommune

Transkript

1 Sylvi Sand, enhet for Fysioterapitjeneste Hverdagsmestring Trondheim kommune Foto: Carl-Erik Eriksson

2 POLITISKE OG ADMINISTRATIV FORANKRING Eldreplanen (vedtatt i Bystyret) Lederavtaler Rådmannen representert i Styringsgrupper

3 Målsetting Innbyggere i Trondheim kommune lever et selvstendig liv så lenge som mulig

4 POLITISK OG ADMINISTRATIV FORANKRING Bakgrunn: To prosjekter: HverdagsMestring i Hjemmet (HMH, start 2007) Helhetlig Pasientforløp i eget Hjem (HPH, start 2009) Arbeidsmåter som ble utviklet gjennom disse prosjektene er nå vedtatt som arbeidsform i Helse- og Velferdstjenesten i Trondheim kommune.

5 Tidslinje

6 Begrense omfang av tjenester, bidra til at bruker bor hjemme lengst mulig Tidlig rehabilitering: Bakgrunn i Samhandlingsreformen med økt fokus på tidlig oppdagelse av hjelpebehov og tidlig igangsetting av tiltak som tverrfaglig rehabilitering: Tidlig intervensjon: Bakgrunn: Erkjennelse av et behov for å komme i gang tidligere ved funksjonssvikt med tiltak som forebygger, utsetter behov for personhjelp og støtter opp om brukers evne til å ivareta egen hverdag

7 Bakgrunn Gjennomgang av TA på en sone 48 personer (58,3 %)oppga redusert bevegelighet, fall, ustøhet, brudd som årsak Bare 16% av disse ble tildelt ergo, fysio eller innsatsteam i tillegg 33.3% adm vedtak Gjennomgang av hvilken rekkefølge tjenester blir satt inn Ergo, fysio og TA har vært tildelt 2-5 år før rehabopphold, dagtilbud og hjemmetjenester Mindre etterspørsel etter fysio enn ergo Ergo: vurdere hjelpemidler

8 Pasientforløp Kari 84 år hjemmet sykehus Rehab. hjemmet Flere kroniske lidelser, Utendørs mobilitet Gradvis fall i funksjon Tar kontakt med HVK for første gang Tidlig intervensjon Forverring av kroniske lidelser, store endringer i livet. innendørs mobilitet. Har nå TA og andre tjenester. Tidlig rehabilitering Akutt tilstand fører til brått funkjsonstap. Innlagt somatisk sykehusavd. 10 dagers inn- Leggelse pga komorbiditet flyttes mellom avd. Ergo settes inn Utskrivelse planlegges Innlagt kommunal rehab-avd. med.tilstand ustabil (uklar, engstelig, ernæringstilstand, infeksjoner?) Reinnleggelse sykehus Tilbake etter en uke Etter 3 ukers rehab. reiser pas hjem med oppsøkende rehab. i hjemmet Daglig tilsyn og hjelp til personlig stell av hjemmetjenesten. Fysio settes inn Forverring av tilstand og pasienten trenger ytterligere hjelp. ET setter inn flere hjelpemidler (seng, løfte-/hvilestol etc.) Pårørende og hjemmetjenesten vil ha sykehjemsplass sykehjem Kari blir bedre ernært og med. tilstand stabiliseres. Forflytnings- og gangproblemer øker. Thingstad, Granbo, Sand 2010

9 Mål for tidlig intervensjon Kvalitetsikre mottak/kartlegging av 1. gangshenvendelser som etterspør: middagsombringing, trygghetsalarm, praktisk bistand person 1 2 ganger pr. uke, dusj, praktisk bistand hushold, enkle hjelpemidler

10 mål forts. Kvalitetsikre ergo og fysioterapitjenestens intervensjon Kjennetegn og markører ved brukergruppen/risikogruppen er identifisert

11 Kvalitetssikre mottak av førstegangshenvendelser Kartlegging Breddekartlegging: H&V kontor og en fysio eller ergo. Ergo og fysio : vektlegger observasjon i aktivitet og fysisk test: SPPB Coop Wonca - selvopplevd helse Brukers mål klargjøres. IPLOS fylles ut. Tiltak Oppsummeringsmøte i etterkant med H&V, ergo og fysio. Videre tiltak blir besluttet. Enkle og innlysende tiltak Hjelp til selvhjelp Kommei gang Følge inn i Trondheim kommune

12 Målgruppe: Eldre som tar kontakt for første gang Alder år 14 meldt behov for TA 2 vurdere hjelpebehov 4 behov for hjelpemiddel/tilrettelegging 6 oppfølging av ergo Råd,veiledning, tilrettlegging 13 oppfølging av fysio Råd, veiledning i fht egentrening og fysisk aktivitet Alle fikk tildelt det de henvendte seg om Noen fikk flere tjenester, eks hjemmesykepleie. Trondheim kommune

13 Effekt for brukerne? 83.3 % mener at kontakten med terapeutene har hatt stor eller noen betydning for hvordan de greier hverdagslige aktiviteter 92 % oppgir at kontakten med ergo/fysio har gitt mer kunnskap om hvordan deltakerne skal ta vare på egen helse IPLOS viser uendra hjelpebehov hos 14 av 18 brukere 11 av 19 har vedlikeholdt eller fått bedre funksjon målt med SPPB.

14 Ny måte å arbeide i hjemmet på? Brukerne har et høyere funksjonsnivå enn de vi tradisjonelt får henvist Har mer ressurser til å ta tak i egen situasjon Er mer motiverte Er veiledere Er Støttepersoner med fagkunnskap Ikke behandler-rolle!! Krever mye mindre tidsbruk enn den tradisjonelle fysio- og ergorollen. Gj.snitt: Fysioterapi 6,4 timer, Ergoterapi 2,6 timer Trondheim kommune

15 Markører for funksjonssvikt Tidlig intervensjon Brukeren tar kontakt for første gang og etterspør : Hjelpemidler Trygghetsalarm Praktisk hjelp Hold fokus på PROBLEMET til brukeren (ikke tiltaket) Trondheim kommune

16 Problemstillinger ved henvisning Vansker med å utføre daglige aktiviteter Personlig stell, lage mat, foreta innkjøp, annet husarbeid Fritidsaktiviteter (lese, se på TV, håndarbeid, delta i sosiale sammenhenger) Forflytning inne og ute

17 Hold fokus på problemet! Bakgrunn for funksjonssvikt Bevegelses problemer Ustøhet, utrygg gange, fall, vansker med forflytning, problemer med å reise seg uten å bruke hendene, Sansetap Nedsatt syn Nedsatt hørsel Kognitive problemer Nedsatt hukommelse, problemer med planlegging, organisering og lignende. Mista tiltakslyst Nettopp slutta med aktivitet og deltakelse i og utenfor hjemmet. Hvem vurderer? I hovedsak fysioterapeut. I hovedsak ergoterapeut. I hovedsak ergoterapeut. Kan henvises til begge

18 forsterkere Vært gjennom en sykdomsperiode som har satt vedkommende tilbake Endring i livssituasjon, f.eks tap av nærperson Bor alene Problemstillinger i forhold til flere problemområder, eks nedsatt syn og dårlig gangfunksjon Trondheim kommune

19 Lovpålagte oppgaver Pleie og omsorg Rehabilitering Kartlegging, vurdering og behandling Helsefremmende og forebyggende arbeid Eldre med sammensatte funksjonsproblemer ganghastighet 0,6 m/sek Eldre med etablert funksjonssvikt og (evt) fallrelaterte skader Eldre med begynnende funksjonssvikt og økt fallrisiko ganghastighet 1,0-1,2 m/sek Eldre Hverdagsrehabilitering Kommunale tiltak Hjemmetjenester Rehabilitering i hjemmet eller i institusjon? Behandling individuelt og i gruppe Tidlig rehabilitering Tidlig intervensjon Treningsgrupper For seniorer Forebyggende hjemmebesøk

20 STANDARDTEKST PÅ VEDTAK I KOMMUNEN Du vil få en primærkontakt i (flettes inn sone) hjemmetjeneste. Tidspunkt for den hjelpen som er beskrevet i vedtaket avtales mellom deg og din primærkontakt. Trondheim kommune ønsker å ha fokus på din evne til egenmestring og forebyggende helsearbeid. For best mulig å opprettholde og bedre ditt funksjonsnivå, og å forebygge funksjonsfall er det viktig at du utfører de daglige oppgaver og gjøremål som du mestrer selv. Den hjelpen du får vil ha som målsetting at du skal bli mest mulig selvhjulpen i daglige gjøremål. Den hjelpen du får skal kontinuerlig vurderes, og eventuelt økes eller reduseres i samarbeid med deg og utøvende enhet.

21 HVILKE UTFORDRINGER HAR VI MØTT? Endringsarbeid og implementering av nye arbeidsmåter/- modeller TAR TID, KREVER KOMPETANSE, RESSURSER (inkl. PENGER!) - Prosjektmidler for kun et år av gangen - Betydningen av politisk og administrativ forankring - Ex.: Øverste ledelse i styringsgruppe - Betydningen av bottom up prosesser - Involvering av ansatte fra starten

22 Veien videre. Tidlig intervensjon og tidlig rehabilitering er Trondheims svar på Hverdagsrehabilitering Hverdagsmestring skal i fokus i hele organisasjonen- Trondheim kommunes