Prosjekt hverdagsrehabilitering

Transkript

1 Prosjekt hverdagsrehabilitering høst 2015 vår 2018 Verdighet og deltakelse

2 Prosjekt hverdagsrehabilitering Tidlig innsats og forebygging Strategi 2020 Prosjekt i kommunen med to parallelle løp: Tverrfaglig, målrettet, tidsavgrenset og intensiv tjeneste på opptil 5 uker - inklusjonskriterier Implementering av arbeidsmetoden i hjemmetjenestene og omsorgsboligene. Målet med hverdagsrehabilitering er hverdagsmestring Fra «passiv bruker» til «aktiv deltaker» - mestringskultur Holdningsendring og nye roller for personalet, bruker og pårørende kommune 3.0 Bruker-med-virkning hva er viktig i brukers hverdag?

3 Hverdagsmestring er målet Jeg motiverer bruker til å se muligheter Jeg har fokus på brukers ressurser Jeg spør hva som er viktig for bruker Spesialisthelsetjenesten Døgnrehabilitering Rehabteamet Hverdagsrehabilitering Jeg bistår bruker i å mestre de daglige gjøremålene Forebyggende og rehabiliterende tankesett endring i eksisterende tjenester Jeg unngår hjelpefelle n Jeg gjør aktiviteter sammen med bruker T I L T A K

4 Prosjektets mål og hensikt Overordnet mål - å gi brukerne et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud Effektmål - å utvikle helse- og omsorgstjenestene slik at tjenestene i større grad støtter brukere i å leve lengst mulig i egen regi samt sikre bærekraftige tjenester

5 Prosjektdeltakere Hjemmesykepleien, alle tre sonene Omsorgsboligene, alle fire Korttidsplassene, Søndre Borgen Brukertorget Samfunnshelse og integrering

6 Forankring Politikere Administrasjon/ ledelse Odense og ledermøter i tjenesteområde Helse og omsorg Personal møtepunkter, klarspråk (særlig i vedtakene) Samarbeidspartnere internt og eksternt Virksomhetene i helse og omsorg Fastlegene, fysioterapeutene Sykehusene Innbyggere Kommunikasjonsplan

7 HVR-modell Utgangspunktet for prosjektperioden var oppstart med spesialisert modell med gradvis overgang til integrert modell. Erfaringene så langt har medført forlengelse av spesialisert modell ut prosjektperioden mars Endelig modell avklares senvinter/ vår 2017 Spesialisert modell o Tverrfaglige team (heretter kalt HVR-teamene) o Delt organisering ansettelsesforhold i to virksomheter o Egen HVR-turnus o Teamene har ansvar for kartlegging, planlegging og gjennomføring av hele rehabiliteringsprosessen o Tett samarbeid mellom virksomhetene, også på ledernivå

8 Hverdagsrehabilitering som tjeneste Brukerstyrt hva er viktig i brukers hverdag? Starter med at bruker får vurdert sitt rehabiliteringspotensiale og satt egne mål (med COPM, SPPB, COOP/WONKA, IPLOS & MEWS) Brukerens mål er styrende! Tverrfaglig tilnærming fokus på hverdagsaktiviteter styrke funksjonsnivå og mestring Hverdagsaktivitetene er selve intervensjonen, enten det handler om veiledning, trening, læring, motivering, teknologi eller tilrettelegging. Skjer i brukerens hjem og nærmiljø Tidsavgrenset intensiv trening 5 dager i uken Metoden forebygger et videre funksjonsfall

9 HVR-teamene HVEM: o 50% ergoterapeut o 50% fysioterapeut o 100% hjemmetrener (2 x 50% helsefagarbeider) o 20% sykepleier En teamkoordinator i hvert HVR-team (terapeut) Hjemmetrenerne og sykepleier i egen HVR-turnus

10 HVR-teamene HVA: o Faste møter 2 x i uken, i hver sone o Terapeutene vurderer og kartlegger brukerne o Treningsopplegg planlegges og utarbeides i samarbeid mellom bruker, terapeutene og hjemmetrenerne o Hjemmetrenerne gjennomfører trening sammen med bruker mandag fredag o Re-testing av bruker etter avsluttet HVR-periode, etter 3, 6 og 12 mnd o Tverrfaglig rapport til bruker og fastlegen o Koordinerer videre tjenestebehov sammen med bruker

11 HVR-teamene ANDRE OPPGAVER: o HVR-lunsj o Hospitering i hjemmesykepleien o Presentasjoner o Månedlig felles møte med alle HVR-teamene faglige refleksjoner, evaluering, drøfting, etisk refleksjon

12 Hvem er brukerne? Hjemmeboende brukere over 18 år som søker eller er tildelt helse og omsorgstjenester i hjemmet og beboere i omsorgsboligene, som opplever funksjonsnedsettelse i hverdagsaktiviteter. o o o Inklusjonskriterier Motiverte for rehabilitering/motivert for egenaktivitet Kunne nyttiggjøre seg trening (på egenhånd - hjemmeboende) Forstå norsk forstå instruksjon o o o o o o Eksklusjonskriterier Brukere med mental eller kognitiv svikt som vanskeliggjør deltakelse Brukere som ikke har et rehabiliteringspotensiale (langt komne syke/terminale) Rus/psykiatri (som hoveddiagnose) Brukere som ikke kan motiveres Behov for rehabilitering i institusjon eller i hjemmet med rehabiliteringsteamet Sykehjemskandidater/søkere FILM

13 Metode KS-beregningsmodell for effektmåling internt for Asker Tid før- under og etter HVR Score aktivitet, fysisk funksjon, helsetilstand og ADL før- under og etter HVR COPM kartlegge brukers aktivitetsutfordringer og målsetting SPPB fysisk funksjon COOP/WONKA brukers subjektive opplevelse av samlet helsetilstand IPLOS ADL-score Tilfredshetsskjema Dokumentasjon ICF Tiltaksplan med SMART mål

14 Hva er viktig for deg?

15 Motivator Inspirert av LHL`s mentor program Hver bruker finner en motivator fra sitt nettverk Det inngås en skriftlig avtale med motivator Motivatorens oppgave er å fungere som en ytre drivkraft for bruker i rehabiliteringsprosessen Motivatoren får veiledning i tiltak fra HVR-teamene Fungerer også som en motor for videre tiltak, ved behov

16 Hvem henviser? Sykehusene Fastlegene Oppsøkertjenesten Brukertorget Korttidsplassene Ergo-/fysiotjenesten Dag-rehaben Hjemme-rehabteamet Hjelpemiddeltjenesten Hjemmesykepleien Omsorgsboligene

17 Hvordan henvise? EKSTERN HENVISNING: o Kontakt Brukertorget o eller send mail til hverdagsrehabilitering@asker.kommune.no o E-link

18 Henvisning og vurdering VURDERING: Terapeutene i HVR-teamene har full lesetilgang på brukerne i Gerica overordnet vurdering før kartlegging Terapeutene i HVR-teamene kartlegger bruker og vurderer rehabiliteringspotensiale, hjemmetrenerne deltar ved anledning HVR igangsettes dersom inklusjonskriteriene oppfylles Fra 1.september fattes det vedtak på HVR som tjeneste vedtakets innhold er et samarbeid mellom Brukertorget og prosjekt HVR Det er en flyt mellom Brukertorget og HVR-teamene om aktuelle brukere henvisning kartlegging vedtak avslutte/videre tiltak

19 Etisk refleksjon Etisk refleksjon for HVR som tjeneste En del av månedlig felles møte med HVR-teamene Gjennomføres 2 x i halvåret Oppstart september 2016 Felles gjennomgang av etisk utfordring gruppevis refleksjon på tvers av teamene felles oppsummering Ledes av to etiske veiledere utdannet fra kommunen Høsten 2016 skal det jobbes med opprettelse av etisk refleksjon om HVR som metode i de ordinære tjenestene ansvaret ligger hos virksomhetene

20 Endring tar tid

21 Erfaringer Endring tar tid, avgjørende å vise respekt Fra firkantede til runde hjul, utfordring i en travel hverdag Tid til å gjennomføre Samarbeid mellom virksomhetene og prosjektet Ledelse, kultur og organisering Erfaringer fra egen og andre kommuner Midtveisevalueringen

22 Samhandling med demensteamet Kognitiv svikt hos brukere i HVR rehabiliteringsforløp er en faglig og etisk utfordring Kognitiv svikt vanskeliggjør utvalgt kartlegging for registrering av effekt skal de likevel ekskluderes? Hvilke normer skal avgjøre deltakelse i rehabiliteringsprosessen? Tilnærming til brukere med kognitiv svikt i et kartleggings- og rehabiliteringsforløp? Vi har opprettet samhandling med kommunens demensteam for å drøfte og avklare kartlegging, metode for registrering av effekt og tilnærming

23 TAKK FOR OSS