Forebygging og rehabilitering i en brytningstid. Fra kommunalt perspektiv Grete Dagsvik

Transkript

1 Forebygging og rehabilitering i en brytningstid Fra kommunalt perspektiv Grete Dagsvik

2 Del 2: Rehabilitering og forebygging hva er nytt? Fra Til Sen innsats Tidlig innsats Behandling Tidlig oppsporing Kompensasjon Rehabilitering Pleie Forebygging Informasjon Motivasjon Forventet utvikling i Kristiansand Helsefremming og forebygging: 1. Tidlig i sykdomsforløp 2. Tidlig ved funksjonsfall 3. Ved varig funksjonssvikt

3 Hva er rehabilitering? Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. «Rehabilitering er ikke det samme som å gjøre frisk. (St.meld. nr 21, )). Aktørene i rehabiliteringsforløpet skal derimot bistå den enkelte i å nå eller halde vedlike sitt optimale fysiske, sansemessige, intellektuelle og sosiale funksjonsnivå. Videre skal rehabiliteringsprosessen motverke sjukdomsfokusering og passive pasientroller, og fremje personleg ansvar og eigenmeistring (ibid).

4 Helsefremming og forebygging tidlig i sykdomsforløp Målgruppe: Personer som får en diagnose som innebærer kronisk sykdom, og som er livsstilsrelatert har forebyggingspotensiale Mål: Fremme livskvalitet. Fremme ansvar for egen helse. Forebygge funksjonsfall og forverring.

5 Helsefremming og forebygging tidlig ved funksjonsfall Målgruppe: Personer som opplever funksjonsfall gradvis eller brått, og etterspør tjenester fra kommunen. Mål: Gjenvinne funksjoner Motvirke sykdomsfokusering og passiv pasientrolle Fremme personlig ansvar og egenmestring Sette den enkelte i stand til å bruke sine ressurser maksimalt og bidra til å opprettholde selvstendighet så lenge som mulig.

6 Helsefremming og forebygging ved varig funksjonssvikt Målgruppe: Personer med økende alder og/eller kronisk sykdom og /eller funksjonssvikt Mål: Fremme livskvalitet Opprettholde og gjenvinne funksjoner Fjerne barrierer og tilrettelegge for selvstendighet og deltakelse i omgivelsene Motvirke sykdomsfokusering og passiv pasientrolle Lindring og trygghet Forebygge tilleggsproblematikk som blant annet underernæring, smitte og trykksår «God pleie i siste fase av livet» - palliativ behandling

7 Hvor benytter vi dagens ressurser? Frisk Tidlig sykdomsforløp Tidlig funksjonsfall Varig funksjonssvikt Analyse av pasientforløp viser at vi benytter mest av dagens helse- og omsorgsressurser tilknyttet den siste delen av forløpet. For å endre dette kreves det en økt satsning på forebygging og rehabilitering

8 Spesialisert rehabilitering Brukere med behov for spesialisert rehabilitering i sykehus. F.eks etter akutte skader/ sykdommer Rehabilitering i institusjon, kommune Brukere med behov for rehabiliteringstjenester der dette ikke kan ivaretas i hjemmet. F.eks stort hjelpebehov, behov for høy intensitet, medisinske komplikasjoner Rehabilitering i hjemmet. Rehabiliteringsteam Brukere med behov for spesifikk tverrfaglig rehabilitering Hverdagsrehabilitering Nye brukere i hjemmetjenesten Brukere med endret funksjon Brukere utskrevet fra sykehus Helsefremming og hverdagsmestring som grunnlag for alle tjenester Alle brukere / mottakere av kommunale helse- og omsorgstjenester Pyramiden skal skissere forholdet mellom antall brukere og hvilke rehabiliteringstjenester som benyttes. Grete Dagsvik

9 Hvem er brukerne?

10 Felles mål: Forebygge og utsette behov for omsorgstjenester og institusjonsplassering Samarbeid med SSHF Spesia-lisert rehabi-litering Prosess pågående i SSHF Prosjekt Knutepunkt Sørlandet. Kartlegging rehabilitering Fastleger Legevakt Korttidsplasser Valhalla/ Kløvertun Hjemmerehabilitering Rehabilitering i institusjon, kommune Rehabilitering i hjemmet Rehabiliteringsteam Kommunal ø-hjelp United 4 Health Kreftkoordinator Hjerneslag tr. Hukommelsesteam Kols trening Kols, diabetes kurs Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering Ergo- fysiotjenester Hjemmebaserte tjenester Dagsenter Eldresenter Helsefremming og hverdagsmestring som grunnlag for tjenester Frisklivssentralen Forebyggende hjemmebesøk Grete Dagsvik

11 Samhandling i rehabiliteringsfeltet Hvor stort er området rehabilitering? Endringer i rehabiliteringsfeltet? Hvor henvises brukerne fra? Hva er kriterier for ulike nivå? Hva er: Rehabiliteringspotensiale? Tilgjengelig for rehabilitering? Motivasjon? Sammenheng med andre fagområder?

12 Hverdagsrehabilitering Iverksatt i Danmark og Sverige med gode resultater. I Danmark beskriver man dette som et paradigmeskifte fra "lengst mulig i eget hjem" til "lengst mulig i eget liv". Fra å spørre "Hva trenger du hjelp til?" til "Hva kan trenes og tilrettelegges for at du mestrer det du synes er viktig nå?

13 Hverdagsrehabilitering? Både de ansatte og de eldre er hele tiden på vippen Det er mulig å vippe over til en aktiv hverdag, men også en fare for å vippe over i passivitet

14

15 Hverdagsrehabilitering NYQ

16 Flytskjema Hverdagsrehabilitering Søknad mottas Juni 2013 Døgnrehabilitering Sykehjemsplass Enkelttjenester Vurdering EBT Hverdagsrehabilitering Dialog Vedtak Tverrfaglig kartlegging COPM,SPPB, Coop Wonka Gode råd, Oppfyller ikke kriterier for kommunale tjenester Justere timeantall Uke 0 uke1 Rehabiliterings plan Faglig intervensjon utfra brukerens plan. Evaluering underveis Uke 2 0g 3 Evaluering m/ tverrfaglig kartlegging Be notat- EBT uke4 Pleie og omsorgstjenester Avslutning Gode råd, Selvhjulpen

17 Hverdagsrehabilitering? Tilfredse brukere Tilfredse medarbeidere Styrket kommuneøkonomi En vinn, vinn, vinn situasjon!

18