Delavtale om forebyggingstiltak og pasientforløp for utvalgte pasientgrupper

Transkript

1 Delavtale Delavtale om forebyggingstiltak og pasientforløp for utvalgte pasientgrupper (habilitering, rehabilitering, læring og mestring og forebyggende arbeid) (Lov om helse- og omsorgstjenester 6.2- pkt 2 og 10) NN kommune

2 1 Avtaleparter Partene i denne avtalen er Sykehuset Telemark Helseforetak og NN kommune. Sykehuset Telemark Helseforetak er heretter benevnt STHF og NN kommune er benevnt som kommunen. 2 Bakgrunn og lovgrunnlag Plikt til å inngå samarbeidsavtale mellom kommuner og helseforetak er fastsatt i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 6-1 og i lov om spesialisthelsetjenester 2-1 e. Denne delavtalen bygger på dette lovverket og den overordnede samarbeidsavtalen som er inngått mellom STHF og NN kommune punkt som både omfatter 6.2 pkt. 2 og 6.2 pkt. 10 i lov om helse- og omsorgstjenester. Denne delavtalen bygger blant annet på følgende dokumenter: Stortingsmelding nr 47 Samhandlingsreformen Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) Nasjonal veileder fra HOD om lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Lov om folkehelsearbeid Lov om pasient- og brukerrettigheter Prioriteringsveiledere innen aktuelle fagområder Rapport fra Helsedirektoratet IS 1947 Avklaring av ansvars- og oppgavefordelingen mellom kommune og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet Når partene i denne avtalen bruker ordet avtale, omfatter det både denne delavtalen og eventuelle prosedyrer som hører inn under avtalen. Delavtalen må reforhandles dersom lovgrunnlag, forskrifter eller andre vesentlige forutsetninger blir endret (jfr. også punkt 9). 3 Formål, virkeområde og definisjoner 3.1 Formål Formålet med avtalen er å: 2

3 Sikre gode, koordinerte og sammenhengende tjenester på de aktuelle områdene både innen det enkelte forvaltningsnivå og på tvers av forvaltningsnivåene Styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne og pasienter/brukere og pårørende - i de tilfeller hvor det er aktuelt Sikre at partene har en felles forståelse av oppgave- og arbeidsfordelingen inkludert samhandlingen på de aktuelle områdene. Etablere en forpliktende plattform for det videre arbeidet med habilitering, rehabilitering, læring og mestring og forebyggende arbeid i Telemark. 3.2 Virkeområde Avtalen omfatter ansatte innen helse- og omsorgssektoren i kommunene i Telemark og ansatte ved STHF. Avtalen omfatter også helsepersonellgrupper som partene har forpliktende avtale med. 3.3 Definisjoner Partene er enige om å definere de sentrale begrepene i avtalen slik: Sekundærforebygging: Arbeidet med å selektere/screene de som er i høyrisikogruppene for å utvikle kronisk sykdom. Tertiærforebygging: Forebyggende arbeid blant de som allerede er blitt pasienter. Læring: Handler om relativt varige endringer av kunnskaper, ferdigheter og holdninger. Mestring: Dreier seg i stor grad om opplevelse av å ha krefter til å møte utfordringer, og følelse av å ha kontroll over eget liv. Aktiv og god mestring hjelper en til å tilpasse seg den nye virkeligheten etter at sykdom har rammet, og setter en i stand til å se forskjell på: Det man må leve med Det man selv kan være med på å endre Rehabilitering og habilitering. Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Primærforebyggende arbeid anses for i hovedsak å være kommunens ansvar, og omfattes derfor ikke av denne avtalen. 4 Målgrupper for avtalen Med utgangspunkt i de definisjoner som er beskrevet i punkt 3, omfatter denne avtalen: Personer som har behov for tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse 3

4 Personer som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering/rehabilitering Avtalen omfatter pasienter/brukere uavhengig av alder, og den omfatter pasienter med somatiske lidelser, psykiske lidelser og rus-/avhengighetsproblematikk. Avtalen omfatter også pårørende til pasienter/brukere der hvor det er relevant. 5 Overordnet om samarbeid og arbeidsdeling Partene er enige om at de begge har en forpliktelse til å legge til rette for god medvirkning fra pasienter/brukere og pårørende, og at de ulike prosessene og tiltakene er godt forankret hos disse. Partene er enige om den arbeidsdeling som framgår av punktene 5.1., 5.2. og 5.3. nedenfor. Partene understreker samtidig viktigheten av god samhandling både innen og mellom forvaltningsnivåene for å oppnå gode resultater. 5.1 Forebygging Kommunen har ansvar for følgende oppgaver: Identifisere målgrupper med særlig risiko for å utvikle livsstilsrelaterte sykdommer Etablere tiltak som kan bidra til å forebygge utvikling av sykdom hos disse målgruppene Motivere til endring av helseatferd der hvor det er nødvendig/ønskelig ut fra personens sykdomsrisiko Gi informasjon og undervisning Gi forebyggende behandling Drive kompetanseoverføring til spesialisthelsetjenesten ST HF har ansvar for følgende oppgaver: Informere om diagnoser og tiltak for å hindre/redusere forverring av funksjonsnivå knyttet til den enkelte pasient Gi spesialisert behandling for å forebygge forverring av tilstand Gi veiledning, undervisning og kompetanseoverføring til kommunen 5.2 Læring og mestring Kommunen har ansvar for følgende oppgaver: Tilby lærings- og mestringsaktiviteter i forhold til identifiserte målgrupper Sørge for tilgjengelig og oppdatert informasjon om etablerte lærings- og mestringsaktiviteter Samarbeide med Lærings- og mestringssentrene på ST HF, og delta på kurs/aktiviteter i regi av disse Samarbeide med lag, foreninger og brukerorganisasjoner Drive kompetanseoverføring til spesialisthelsetjenesten 4

5 ST HF har ansvar for følgende oppgaver: Gjennomføre lærings- og mestringskurs som krever spesialisert fagkunnskap og brukerkunnskap, og som det ikke er naturlig at kommunene selv utvikler Gi tilbud om opplæring i helsepedagogikk for personell i kommunene og spesialisthelsetjenesten Sørge for tilgjengelig og oppdatert informasjon om etablerte lærings- og mestringsaktiviteter Samarbeide med kommunale lærings- og mestringsaktiviteter og informere pasienter om disse Bistå kommunene med å planlegge og gjennomføre lærings- og mestringsaktiviteter Gi veiledning, undervisning og kompetanseoverføring til kommunen Være en møteplass for brukere og ansatte i kommunene og spesialisthelsetjenesten Samarbeide med lag, foreninger og brukerorganisasjoner 5.3 Habilitering og rehabilitering Kommunen har ansvar for følgende oppgaver: Sikre koordinerte, sammenhengende og tverrfaglige tjenester Samarbeide og veilede i forhold til faktorer i nærmiljøet (eks. skole/arbeid, hjemmesituasjonen, fritid, tekniske hjelpemidler), slik at pasienten kan fungere i hverdagen Samarbeide med sykehuset om ambulante tjenester Hovedansvar for utarbeidelse av IP (Individuell Plan) Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Samarbeide med lag, foreninger og brukerorganisasjoner Sikre nødvendig informasjonsutveksling og dialog i forbindelse med inn- og utskrivning Drive kompetanseoverføring til spesialisthelsetjenesten Sikre nødvendig informasjonsutveksling og dialog i forbindelse med inn- og utskrivning, herunder kartlegge rehabiliteringspotensiale hos enkeltpasienter i samarbeid med ST HF ST HF har ansvar for følgende oppgaver: Sikre pasientene stor grad av tverrfaglige tjenester og høy grad av spesialisert kompetanse Gi bistand til pasienter som har spesielt behov for intensiv innsats i sin habiliterings- og rehabiliteringsprosess Gi bistand til pasienter som har behov for tidlig rehabilitering etter sykdom eller skade Foreta diagnostisering og utredning Foreta vurdering av pasientrettigheter 5

6 Gi ambulante tjenester til pasienter hvor det er hensiktsmessig som hovedregel i samarbeid med kommunen Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Gi veiledning, undervisning og kompetanseoverføring overfor kommunen Sikre nødvendig informasjonsutveksling og dialog i forbindelse med inn- og utskrivning, herunder kartlegge rehabiliteringspotensiale hos enkeltpasienter i samarbeid med kommunen 6 Organisering av arbeidet og videre prosess Partene forplikter seg til å arbeide for å realisere de formål som er beskrevet i punkt 3.1. og det samarbeid og den arbeidsdeling som er beskrevet i punkt 5. Det betyr å stille til disposisjon de ressurser som er nødvendige både for å planlegge og gjennomføre de tiltak som blir besluttet satt i verk. Organisering og videre regi for dette arbeidet skal behandles og besluttes i de regionale styringsgruppene innen utgangen av Plikt til gjennomføring og forankring Partene forplikter seg til: Å gjøre innholdet i avtalen kjent innenfor eget ansvarsområde. Dette gjelder også overfor avtalespesialister/andre private leverandører av helsetjenester og fastleger/ privatpraktiserende fysioterapeuter Å arbeide lojalt for å gjennomføre det arbeidsopplegget som vil bli konkretisert etter at avtalen er vedtatt (jfr. kapittel 6 ovenfor), og stille til disposisjon de ressurser som er nødvendige for å gjennomføre denne prosessen på en forsvarlig måte Sikre samarbeid med andre parter som er nødvendige for å oppfylle innholdet i denne avtalen (eks. NAV) Siden det er de regionale helseforetakene som har avtale med privatpraktiserende avtalespesialister/andre private leverandører av helsetjenester, har ST HF et særlig ansvar for å ta et initiativ overfor Helse Sør-Øst RHF med sikte på å inkludere disse i arbeidet med denne avtalen. 8 Håndtering av uenighet Partene skal håndtere uenighet på den måten som er beskrevet i overordnet samarbeidsavtale punkt Varighet, revisjon og oppsigelse Delavtalen er gjeldende fra 1. juli Avtalen og prosedyrer regulerer et samarbeidsforhold som skal være i utvikling og bør bli endret for å tilpasse seg denne utviklingen. Delavtalen skal evalueres innen desember 2013, og deretter årlig, samt revideres etter behov. 6

7 10 Underskrift Avtalen er utferdiget i to eksemplarer hvorav partene beholder hvert sitt. Dato: Dato: Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Ordfører NN kommune 7