SAMARABEIDSAVTALER MELLOM SYKEHUSET TELEMARK HELSEFORETAK OG DRANGEDAL KOMMUNE.

Transkript

1 Arkivsak-dok. 12/ Saksbehandler Hilde Molberg Saksgang Eldrerådet Rådet for mennesker med nedsatt funksjonsevne Livsløpskomite Kommunestyret Møtedato SAMARABEIDSAVTALER MELLOM SYKEHUSET TELEMARK HELSEFORETAK OG DRANGEDAL KOMMUNE. Rådmannens innstilling 1. Kommunestyre slutter seg til delavtale om kunnskapsoverføring, faglige nettverk, hospitering, forskning og praksis 2. Kommunestyre slutter seg til delavtale om samarbeid om IKT-løsninger lokalt 3. Kommunestyre slutter seg til delavtale om forebyggingstiltak og pasientforløp for utvalgte pasientgrupper 4. Kommunestyre slutter seg til delavtale om jordmortjenester 5. Kommunestyre slutter seg til delavtale om håndtering av avvik og etablering av tilbakemeldings- og evalueringssløyfer 6. Kommunestyre slutter seg til delavtale som beskriver prinsipper for medvirkning fra pasient- og brukerorganisasjoner Vedlegg 1. Delavtale om kunnskapsoverføring, faglige nettverk, hospitering, forskning og praksis 2. Delavtale om samarbeid om IKT-løsninger lokalt 3. Delavtale om forebyggingstiltak og pasientforløp for utvalgte pasientgrupper 4. Delavtale om jordmortjenester 5. Delavtale om håndtering av avvik og etablering av tilbakemeldings- og evalueringssløyfer 6. Delavtale som beskriver prinsipper for medvirkning fra pasient- og brukerorganisasjoner 1

2 2 Referanser i saken Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om spesialisthelsetjenester Nasjonal veileder for lovpålagte samarbeidsavtaler (HOD) Overordnet samarbeidsavtale mellom STHF og kommunene i Telemark Bakgrunn I Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 14. juni og i Lov om spesialisthelsetjenester 2-1 e, blir kommuner og helseforetak pålagt å inngå samarbeidsavtaler for å bedre samhandlingen. Målet med avtalene er å konkretisere oppgave- og ansvarsdelingen mellom kommuner og helseforetak og etablere gode samarbeidsrutiner. Avtalene skal bidra til at pasienter og brukere opplever tjenestene som samordnet, av god kvalitet og at det er avklart hvem som skal gi de aktuelle tjenestene. I januar/februar vedtok samtlige kommunestyrer og styret for Sykehuset en overordnet samarbeidsavtale og seks delavtaler. I tillegg til de lovpålagte avtalene har kommunestyrene, gjennom overordnet samarbeidsavtale, vedtatt å utarbeide noen ikke-lovpålagte avtaler. Saksfremstilling Arbeidet med samarbeidsavtalene: Samhandlingskoordinatorene har ledet arbeidet med avtalene. Fagfolk fra kommunene i alle fire samarbeidsregioner, og fra sykehuset har deltatt i arbeidet. Representanter fra brukerorganisasjonen og tillitsvalgte har vært med i henholdsvis gruppa som har jobba frem avtalen om brukermedvirkning og avtalen om forebyggende arbeid, læring, mestring og habilitering/rehabilitering. Avtalene er lagt frem for arbeidsgruppene i regionen. Det har vært et mål å utarbeide like samarbeidsavtaler for alle 18 kommuner i Telemark. Om delavtalene De fleste av avtalene som nå skal vedtas er å se på som forpliktelser til videre arbeid. Partene er ikke i stand til å oppfylle alle de krav og forventninger som ligger i reformen innen 1. juli Mange endringer skal skje på forskjellige nivå i organisasjonene, både i kommunene og på sykehuset. I videre arbeid bør en også trekke inn NAV og andre aktører for å oppnå de resultater en ønsker. Man tar derfor sikte på å evaluere avtalene i løpet av Delavtale om kunnskapsoverføring, faglige nettverk, hospitering, forskning og praksis

3 3 Er en lovpålagt avtale der partene innen utgangen av året, skal ha utviklet konkrete planer for hvordan man skal legg til rette for kunnskapsoverføring, felles møtearenaer, forskning, utvikling og utdanning for ansatte i kommuner og helseforetaket. Delavtale om samarbeid om IKT-løsninger lokalt Er en lovpålagt avtale der partene innen utgangen av året forplikter seg til å kartlegge og beskrive en framdriftsplan for kommunenes og sykehusets innføring av elektronisk kommunikasjon Delavtale om habilitering, rehabilitering, læring, mestring og forebyggende arbeid. Er en lovpålagt avtale, der partene forplikter seg til å organisere et videre arbeid innen utgangen av Delavtale om jordmortjenester Er en lovpålagt avtale. Dette er en ferdig avtale der en beskriver ansvarsforholdene til partene rundt svangerskaps-, fødsels-, og barselomsorg. Delavtale om håndtering av avvik og etablering av tilbakemeldings- og evalueringssløyfer Er en ikke lovpålagt avtale. Dette er en ferdig avtale der partene har laget system for melding av avvik på inngåtte avtaler. Delavtale som beskriver prinsipper for medvirkning fra pasient- og brukerorganisasjoner Er en ikke lovpålagt avtale. Dette er en ferdig avtale som sikrer pasient- og brukerorganisasjonene deltakere i viktige samarbeidsorganer. Framdrift i avtaler som ble vedtatt i januar / februar Delavtale om omforente beredskapsplaner er under arbeid og første delmål er å sikre at partenes beredskapsplaner og beredskapsarbeid er samordna ved å utarbeide en felles ROS analyse innen utgangen av Delavtale om den akuttmedisinske kjede er under arbeid og skal innen utgangen av 2012 beskrive nåsituasjonen i den akuttmedisinske kjeden i Telemark. Innen første halvår 2013 skal en ha på plass forslag til nødvendige tiltak og kostnadsfordeling. Delavtale om Øyeblikkelig hjelp plasser i kommunene er under arbeid og innen utgangen av mai 2012 vil det foreligge en ferdig mal for avtalene som skal utarbeides mellom hver enkelt kommune og sykehuset om ØH-plasser. Etter det vil arbeidet med å utvikle konkrete løsninger i den enkelte region bli satt på dagsorden. Før den enkelte kommune kan søke om tilskudd er det krav om undertegna samarbeidsavtale mellom kommunen og helseforetaket. Denne avtalen skal vedlegges søknaden. Første søknadsfrist er 1. juli 2012 deretter 1. mars hvert år fram til Delavtale om analyse av sykehusforbruket. Det er utarbeidet en ferdig analysepakke som er forelagt styringsgruppene i mai. Det vil være en kontinuerlig prosess i forhold til kommunene og sykehuset sine behov for informasjon. De første sikre tallene på forbruk av sykehustjenester vil foreligge for første tertial i begynnelsen av juni.

4 4 Delavtaler om utskrivingsklare pasienter og om innleggelse på sykehus. Det er etablert samarbeidsfora for drøfting og erfaringer med denne avtalen. Rus og psykiatri vil bli innlemmet i avtalene innen 1. juli Avtalene vil bli evaluert innen samme dato. Rådmannens vurdering Samhandlingsreformen er en stor og krevende reform og forutsetter langvarig og systematisk arbeid fra partene. Ikke minst ligger det mye arbeid i avtalearbeidet for å forankre ansvar og legge til rette for gode pasientforløp. Når kommunene og ST HF nå vedtar de 6 delavtalene som omfattes av denne saken, så står det igjen mye arbeid for å konkretisere tiltak, evaluering av samarbeidet og få på plass gode møteplasser mellom kommuner og sykehus. I tillegg skal det innen vedtas en Delavtale som beskriver samarbeidsform med fastleger og avtalespesialister. Arbeidet med denne delavtalen må sees i sammenheng med framdriften i arbeidet med ny fastlegeforskrift. En viser også til tidligere saksframlegg for avtalene gjeldende fra 1. januar 2012 og overordnet samarbeidsavtale, der blant annet håndtering av uenighet er beskrevet. Alle avtalene har med punkter om evaluering, som gjør at de vil være under kontinuerlig forbedring, kan tilpasses nye erfaringer, nytt lovverk og forskrifter. Konklusjon 7. Kommunestyre slutter seg til delavtale om kunnskapsoverføring, faglige nettverk, hospitering, forskning og praksis 8. Kommunestyre slutter seg til delavtale om samarbeid om IKT-løsninger lokalt 9. Kommunestyre slutter seg til delavtale om forebyggingstiltak og pasientforløp for utvalgte pasientgrupper 10. Kommunestyre slutter seg til delavtale om jordmortjenester 11. Kommunestyre slutter seg til delavtale om håndtering av avvik og etablering av tilbakemeldings- og evalueringssløyfer 12. Kommunestyre slutter seg til delavtale som beskriver prinsipper for medvirkning fra pasient- og brukerorganisasjoner

5 5 Vedlegg 1. Delavtale Delavtale om kunnskapsoverføring, faglige nettverk, hospitering, forskning og praksis (Lov om helse- og omsorgstjenester 6.2- pkt 6 og 7) Sykehuset Telemark Helseforetak og kommunene i Telemark Avtalen gjelder fra Drangedal kommune

6 6 Avtaleparter Partene i denne avtalen er Sykehuset Telemark Helseforetak og Drangedal kommune. Sykehuset Telemark Helseforetak er heretter benevnt ST HF og Drangedal kommune er benevnt som kommunen. Bakgrunn og lovgrunnlag Plikt til å inngå samarbeidsavtale mellom kommuner og helseforetak er fastsatt i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 6-1 og i lov om spesialisthelsetjenester 2-1 e og 6-3. Denne delavtalen bygger på dette lovverket og den overordnede samarbeidsavtalen som er inngått mellom STHF og XXX kommune punkt som både omfatter 6.2 pkt 6 og 6.2 pkt 7 i lov om helse- og omsorgstjenester Denne delavtalen bygger blant annet på følgende dokumenter: Stortingmelding nr 47 Samhandlingsreformen Nasjonal veileder frå HOD om lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak Stortingmelding 13, Utdanning for velferd. Kunnskapsdept. Når partene i denne avtalen bruker ordet avtale, omfatter det både denne delavtalen og evtentueller prosedyrer som hører inn under avtalen. Delavtalen må reforhandles dersom lovgrunnlag, forskrifter eller andre vesentlige forutsetninger blir endret. Formål, virkeområde og definisjoner 3.1 Formål Formålet med avtalen er å: Sikre at de ansatte i kommunene og ved ST HF og personellgrupper som partene har avtale med har tilstrekkelig kompetanse til å møte utfordringene i samhandlingsreformen. Sikre at partene har en felles forståelse av behovet for kunnskapsoverføring, faglige nettverk, hospitering, forskning og praksis. Etablere en felles forpliktelse for det videre arbeidet på de områdene som omfattes av denne delavtalen.

7 7 1.1 Virkeområde Avtalen omfatter ansatte innen helse- og omsorgssektoren i kommunene i Telemark og ansatte ved STHF. Avtalen omfatter også personellgrupper som partene har avtale med. 1.2 Definisjoner og presiseringer Partene i avtalen er enige om å definere kompetanse på følgende måte: Kompetanse er de samlede kunnskaper, ferdigheter og holdninger som gjør det mulig å utføre aktuelle funksjoner og oppgaver i tråd med definerte krav og mål. Avtalen skal legge grunnlaget både for å styrke partenes samhandlingskompetanse og faglige kompetanse, og den skal ha fokus både på det organisatoriske nivået og på enkeltindividet. Kompetanseutviklingen skal være preget av gjensidighet, likeverd og dialog. Målgrupper 1.3 Pasientgrupper Avtalen skal regulere samarbeidet om kompetanseutvikling i forhold til de pasient- og brukergrupper som er særlig viktige i et samhandlingsperspektiv. Det gjelder blant annet følgende pasientgrupper: Eldre mennesker med komplekse og sammensatte lidelser Pasienter med kroniske lidelser og pasienter med livsstilsrelaterte sykdommer (KOLS, diabetes, enkelte kreftformer mv) Barn, unge og voksne med psykiske lidelser Rusmiddelavhengige; inkludert kombinasjon av rusavhengighet og psykiske lidelser Pasienter med behov for vurdering med henblikk på avklaring av videre ansvar Pasienter med diffuse og sammensatte plager - gjerne knyttet til smerter i bevegelsesapparatet i kombinasjon med noe psykiske plager Pasienter som har behov for særlig ressurskrevende tjenester Den kompetanseutviklingen som skal skje i regi av denne avtalen, skal i hovedsak ha ovennevnte pasientgrupper som utgangspunkt.

8 8 1.4 Ansatte Avtalen omfatter kompetansetiltak for følgende grupper ansatte: Ledere i kommunene med ansvar for helse- og omsorgstjenester og ledere ved ST HF Fastleger, sykehusleger og avtalespesialister (leger, psykologer, fysioterapeuter og andre med avtale) Øvrig helsepersonell Strategier for å nå målene Partene er enige om å gjøre bruk av de strategier som står beskrevet i punktene 5.1., 5.2. og 5.3 for å nå de målene som er beskrevet i punkt 3.1. Det er en forutsetning at kunnskapsoverføringen skal være gjensidig og preget av dialog. 1.5 Kunnskapsoverføring Partene forplikter seg til å utvikle og iverksette følgende strategier for kunnskapsoverføring: (1) Etablere ordninger der partene gjensidig hospiterer hos hverandre (2) Tilrettelegge for at ansatte på ST HF kan vikariere i kommunene og ansatte i kommunene kan vikariere på ST HF (3) Legge til rette for lærlingeplasser på områder hvor det er naturlig. (4) Etablere felles møteplasser, og invitere til felles fagdager. Særlig bør felles møteplasser for ledere prioriteres. (5) Etablere ordninger der partene møtes til en kombinasjon av temamøter og felleskonsultasjoner rundt enkeltpasienter (6) Bruke behandlingslinjer/pasientforløpsanalyser som arbeidsform på en systematisk måte (7) Ta i bruk moderne teknologi på en systematisk måte; gjerne knyttet opp mot gjennomføring av konkrete opplæringspakker. Med moderne teknologi mener partene blant annet: Videokonferanser Telemedisin E-læring 1.6 Forskning og utvikling Partene er enige om å legge til rette for felles forsknings- og utviklingsaktiviteter knyttet til de pasientgrupper som er beskrevet i punkt 4.1., og som er nyttige og relevante for begge parter.

9 9 1.7 Utdanning Partene er enige om å legge til rette for felles etter- og videreutdanningstiltak. Foruten samarbeid mellom kommuner og helseforetak, kan samarbeidsparter være fagskole, høyskole, andre instanser som legger til rette for utdanning, utviklingssenteret for sykehjem og utviklingssenteret for hjemmetjenester. For å få deltakere fra alle kommunene i Telemark, må det tas i bruk moderne tekniske hjelpemidler (jfr. punkt 5.1.). Ved utvikling av felles etter- og videreutdanningstiltak, skal partene i særlig grad legge vekt på følgende forhold: Utdanningen skal bidra til bedre kvalitet og brukermedvirkning i tjenestetilbudet Utdanningen skal gi deltakerne en bedre forståelse av de ulike yrkesgruppers og tjenesteyteres rolle, oppgaver og kompetanse Utdanningen skal øke deltakernes evne til faglig og organisatorisk samarbeid med andre tjenesteytere Organisering av arbeidet og videre prosess Partene forplikter seg til å realisere de formål som er beskrevet i punkt 3.1. og de strategier som er beskrevet i punkt 5 i denne avtalen. Det betyr både å stille til disposisjon de ressurser som er nødvendige for å planlegge og gjennomføre strategiene og til å delta i de tiltak som blir besluttet satt i verk. Organisering og videre regi for dette arbeidet skal behandles og besluttes i de regionale styringsgruppene innen utgangen av Plikt til gjennomføring og forankring Partene forplikter seg til: Å gjøre innholdet i avtalen kjent innenfor eget ansvarsområde. Dette gjelder også avtalespesialister/andre private leverandører av helsetjenester og fastleger/privatpraktiserende fysioterapeuter. Å arbeide lojalt for å gjennomføre den prosessen som som er beskrevet i kapittel 4 ovenfor, og stille til disposisjon de ressurser som er nødvendige for å gjennomføre prosessen på en forsvarlig måte. Siden det er de regionale helseforetakene som har avtale med privatpraktiserende avtalespesialister/andre private leverandører av helsetjenester, har ST HF et særlig

10 10 ansvar for å ta et initiativ overfor Helse Sør-Øst RHF med sikte på å inkludere disse i arbeidet med denne avtalen. Håndtering av uenighet Partene skal håndtere uenighet på den måten som er beskrevet i overordnet samarbeidsavtale punkt Varighet, revisjon og oppsigelse Delavtalen er gjeldende fra 1. juli Avtalen og prosedyrer regulerer et samarbeidsforhold som skal være i utvikling og bør bli endret for å tilpasse seg denne utviklingen. Delavtalen skal evalueres innen desember 2013, og deretter årlig, samt revideres etter behov. Underskrift Avtalen er utferdiget i to eksemplarer hvorav partene beholder hvert sitt. Dato: Dato: Bett Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Karianne S. Reiten Ordfører Drangedal kommune

11 11 Vedlegg 2 Delavtale Delavtale om samarbeid om IKT - løsninger lokalt. (Lov om helse- og omsorgstjenester 6.2- pkt 9) Sykehuset Telemark Helseforetak og kommunene i Telemark Avtalen gjelder fra 1. juli 2012

12 12 1. Avtaleparter Partene i denne avtalen er Sykehuset Telemark og Drangedal kommune. Sykehuset Telemark Helseforetak er heretter benevnt ST HF og Drangedal kommune er benevnt som kommunen. 2. Bakgrunn og lovgrunnlag Plikt til å inngå samarbeidsavtale mellom kommuner og helseforetak er fastsatt i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 6-1 og i lov om spesialisthelsetjenester 2-1 e. Denne delavtalen bygger på dette lovverket og den overordnede samarbeidsavtalen som er inngått mellom Sykehuset Telemark (STHF) og xxx i Telemark punkt Særlig relevante forskrifter for denne delavtalen er: Forskrift om Tekniske funksjonskrav til kommmunikasjonsteknisk utstyr som inngår i helsetjenestens kommunikasjonsberedskap Norsk pasientregisterforskriften, NPR. Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk pasientregister Når partene i denne avtalen bruker ordet avtale omfatter det både denne delavtalen og prosedyrer som hører inn under avtalen. Delavtalen skal reforhandles dersom lovgrunnlag, forskrifter eller andre vesentlige forutsetninger blir endret. 3. Formål Formålet med avtalen er å: Sikre rask og enkel tilgang på pasientinformasjon i hele pasientforløpet, ved elektronisk kommunikasjon og lagring av denne informasjonen Hvordan oppnå formålet: Utarbeide en realistisk fremdriftsplan for oppgradering og innføring av elektroniske kommunikasjonsløsninger i STHF og kommunen Legge til rette for at partene på sikt følger opp at all utveksling av pasientinformasjon kan foregå elektronisk over Norsk Helsenett etter gjeldende standarder. Være pådriver og bidra til utvikling av nye IKT-samhandlingsløsninger Informasjonsutvekslingen skal på sikt omfatte alle relevante parter, inkludert fastlege, fysioterapitjenesten, pleie- og omsorgstjenester, habilitering og rehabilitering, private spesialister og apotek

13 13 4. Virkeområde og omfang Avtalen omfatter utveksling av pasientinformasjon mellom STHF og kommunene i Telemark Avtalen omfatter: Henvisningsmelding Innleggelsesmelding Utskrivningsmelding Pleie og omsorgsmeldinger Epikriser Videokommunikasjon Overføring av røntgenbilder Laboratoriesvar Telemedisin 5. Definisjoner Med elektronisk pasientjournal (EPJ) menes elektronisk ført samling eller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp. Med Norm/Normen menes Norm for informasjonssikkerhet av 2. juni 2010, utarbeida av representanter for ulike fagsektorer med støtte fra Helsedirektoratet 6. Prosedyrer Partene skal utarbeide felles prosedyrer som sikrer elektronisk meldingsutveksling. Prosedyrene skal sikre korrekt registrering, sending og mottak av meldinger i henhold til avtalte responsfrister. Prosedyrene skal sikre meldingsutvekslingen ved vedlikehold og oppgradering av ITsystemene. 7. Krav til meldingsutveksling All meldingsutveksling skal skje over Norsk Helsenett og i henhold til Norm for informasjonssikkerhet. Meldingsutveksling skal ikke forkomme uten gyldige sertifikater Partene skal kun sende meldinger godkjent i henhold til nasjonale standarder Ved mottak av melding skal mottakende systemet sende en applikasjonskvittering til avsendersystemet. Meldingsutveksling som ikke er i henhold til gjeldende standard, (konf. overfor) skal avvikles så snart partenes IT-systemer oppfyller kravene til nasjonale standarder. 8. Organisering og prosess Det etableres IKT kompetanse nettverk mellom STHF og kommunene.

14 14 Formålet er å sikre kompetanse- og erfaringsutveksling innen elektroniske kommunikasjon og teknologiske løsninger i helse- og omsorgstjenestene i Telemark.. Etablering av et slikt kompetansenettverk, med tilhørende mandat, skal være avklart innen januar Nettverksgruppas hovedoppgaver vil blant annet være å samle kompetanse og erfaringer fra lokalt og nasjonalt arbeid innen helseinformatikk, initiere og gjennomføre erfaringsutveksling og opplæringstiltak, bidra til koordinert arbeid for innføring av nye samhandlingsløsninger. Partene skal utgangen av 2012 ha etablert en organisasjon som ivaretar og overvåker sikker informasjonsutveksling i daglig drift. STHF og kommunen må tydeliggjøre egen fremdriftsplan for elektronisk kommunikasjon om dette har konsekvenser for avtalepartene. 9. Varslingsplikt Partene forplikter seg til å varsle samarbeidsparten i følgende situasjoner: Planlagte oppgradering Uforutsett driftsstans Andre situasjoner som kan påvirke den elektroniske samhandlingen 10. Avvikshåndtering Partene skal: Etablere rutiner som sikrer at avvik blir avdekket og tiltak blir iverksatt I fellesskap etablerer rutiner ved svikt i IKT-systemene Ta ansvar for at negativ og manglende applikasjonskvittering blir fulgt opp som avvik Hver for seg etablere og gjøre kjent kontaktpunkt som kan ta i mot henvendelser om feil og avvik i forbindelse med elektronisk samhandling, samt gi nødvendig veiledning i forbindelse med elektronisk samhandling 11. Plikt til gjennomføring og forankring Partene plikter: Å gjøre innholdet i avtalen kjent innen for eget ansvarsområde Å arbeide lojalt for å gjennomføre den prosessen som er beskrevet i kapittel 8 ovenfor, og stille til disposisjon de ressurser som er nødvendige for å gjennomføre prosessen på en forsvarlig måte. 12. Håndtering av uenighet Partene skal håndtere uenighet på den måten som er beskrevet i overordnet samarbeidsavtale punkt

15 Varighet, revisjon og oppsigelse Delavtalen er gjeldende fra 1. juli Avtalen og prosedyrer regulerer et samarbeidsforhold som skal være i utvikling og bør bli endret for å tilpasse seg denne utviklingen. Delavtalen og tilhørende prosedyrer/ retningslinjer skal evalueres innen desember 2013 og deretter årlig, samt revideres etter behov. 14. Underskrift Avtalen er utferdiget i to eksemplar hvorav partene beholder hvert sitt. Dato: Dato: Direktør Sykehuset Telemark HF Ordfører Drangedal kommune

16 16 Vedlegg 3 Delavtale Delavtale om forebyggingstiltak og pasientforløp for utvalgte pasientgrupper (habilitering, rehabilitering, læring og mestring og forebyggende arbeid) (Lov om helse- og omsorgstjenester 6.2- pkt 2 og 10) Avtalen gjelder fra Drangedal kommune

17 17 Avtaleparter Partene i denne avtalen er Sykehuset Telemark Helseforetak og Drangedal kommune. Sykehuset Telemark Helseforetak er heretter benevnt ST HF og Drangedal kommune er benevnt som kommunen. Bakgrunn og lovgrunnlag Plikt til å inngå samarbeidsavtale mellom kommuner og helseforetak er fastsatt i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 6-1 og i lov om spesialisthelsetjenester 2-1 e. Denne delavtalen bygger på dette lovverket og den overordnede samarbeidsavtalen som er inngått mellom STHF og Drangedal kommune punkt som både omfatter 6.2 pkt. 2 og 6.2 pkt. 10 i lov om helse- og omsorgstjenester. Denne delavtalen bygger blant annet på følgende dokumenter: Stortingsmelding nr 47 Samhandlingsreformen Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) Nasjonal veileder fra HOD om lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Lov om folkehelsearbeid Lov om pasient- og brukerrettigheter Prioriteringsveiledere innen aktuelle fagområder Rapport fra Helsedirektoratet IS 1947 Avklaring av ansvars- og oppgavefordelingen mellom kommune og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet Når partene i denne avtalen bruker ordet avtale, omfatter det både denne delavtalen og eventuelle prosedyrer som hører inn under avtalen. Delavtalen må reforhandles dersom lovgrunnlag, forskrifter eller andre vesentlige forutsetninger blir endret (jfr. også punkt 9).

18 18 Formål, virkeområde og definisjoner 3.1 Formål Formålet med avtalen er å: Sikre gode, koordinerte og sammenhengende tjenester på de aktuelle områdene både innen det enkelte forvaltningsnivå og på tvers av forvaltningsnivåene Styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne og pasienter/brukere og pårørende - i de tilfeller hvor det er aktuelt Sikre at partene har en felles forståelse av oppgave- og arbeidsfordelingen inkludert samhandlingen på de aktuelle områdene. Etablere en forpliktende plattform for det videre arbeidet med habilitering, rehabilitering, læring og mestring og forebyggende arbeid i Telemark. 3.2 Virkeområde Avtalen omfatter ansatte innen helse- og omsorgssektoren i kommunene i Telemark og ansatte ved STHF. Avtalen omfatter også helsepersonellgrupper som partene har forpliktende avtale med. 1.8 Definisjoner Partene er enige om å definere de sentrale begrepene i avtalen slik: Sekundærforebygging: Arbeidet med å selektere/screene de som er i høyrisikogruppene for å utvikle kronisk sykdom. Tertiærforebygging: Forebyggende arbeid blant de som allerede er blitt pasienter. Læring: Handler om relativt varige endringer av kunnskaper, ferdigheter og holdninger. Mestring: Dreier seg i stor grad om opplevelse av å ha krefter til å møte utfordringer, og følelse av å ha kontroll over eget liv. Aktiv og god mestring hjelper en til å tilpasse seg den nye virkeligheten etter at sykdom har rammet, og setter en i stand til å se forskjell på: Det man må leve med Det man selv kan være med på å endre Rehabilitering og habilitering. Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Primærforebyggende arbeid anses for i hovedsak å være kommunens ansvar, og omfattes derfor ikke av denne avtalen.

19 19 Målgrupper for avtalen Med utgangspunkt i de definisjoner som er beskrevet i punkt 3, omfatter denne avtalen: Personer som har behov for tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse Personer som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering/rehabilitering Avtalen omfatter pasienter/brukere uavhengig av alder, og den omfatter pasienter med somatiske lidelser, psykiske lidelser og rus-/avhengighetsproblematikk. Avtalen omfatter også pårørende til pasienter/brukere der hvor det er relevant. Overordnet om samarbeid og arbeidsdeling Partene er enige om at de begge har en forpliktelse til å legge til rette for god medvirkning fra pasienter/brukere og pårørende, og at de ulike prosessene og tiltakene er godt forankret hos disse. Partene er enige om den arbeidsdeling som framgår av punktene 5.1., 5.2. og 5.3. nedenfor. Partene understreker samtidig viktigheten av god samhandling både innen og mellom forvaltningsnivåene for å oppnå gode resultater. 1.9 Forebygging Kommunen har ansvar for følgende oppgaver: Identifisere målgrupper med særlig risiko for å utvikle livsstilsrelaterte sykdommer Etablere tiltak som kan bidra til å forebygge utvikling av sykdom hos disse målgruppene Motivere til endring av helseatferd der hvor det er nødvendig/ønskelig ut fra personens sykdomsrisiko Gi informasjon og undervisning Gi forebyggende behandling Drive kompetanseoverføring til spesialisthelsetjenesten ST HF har ansvar for følgende oppgaver: Informere om diagnoser og tiltak for å hindre/redusere forverring av funksjonsnivå knyttet til den enkelte pasient Gi spesialisert behandling for å forebygge forverring av tilstand Gi veiledning, undervisning og kompetanseoverføring til kommunen

20 Læring og mestring Kommunen har ansvar for følgende oppgaver: Tilby lærings- og mestringsaktiviteter i forhold til identifiserte målgrupper Sørge for tilgjengelig og oppdatert informasjon om etablerte lærings- og mestringsaktiviteter Samarbeide med Lærings- og mestringssentrene på ST HF, og delta på kurs/aktiviteter i regi av disse Samarbeide med lag, foreninger og brukerorganisasjoner Drive kompetanseoverføring til spesialisthelsetjenesten ST HF har ansvar for følgende oppgaver: Gjennomføre lærings- og mestringskurs som krever spesialisert fagkunnskap og brukerkunnskap, og som det ikke er naturlig at kommunene selv utvikler Gi tilbud om opplæring i helsepedagogikk for personell i kommunene og spesialisthelsetjenesten Sørge for tilgjengelig og oppdatert informasjon om etablerte lærings- og mestringsaktiviteter Samarbeide med kommunale lærings- og mestringsaktiviteter og informere pasienter om disse Bistå kommunene med å planlegge og gjennomføre lærings- og mestringsaktiviteter Gi veiledning, undervisning og kompetanseoverføring til kommunen Være en møteplass for brukere og ansatte i kommunene og spesialisthelsetjenesten Samarbeide med lag, foreninger og brukerorganisasjoner 1.11 Habilitering og rehabilitering Kommunen har ansvar for følgende oppgaver: Sikre koordinerte, sammenhengende og tverrfaglige tjenester Samarbeide og veilede i forhold til faktorer i nærmiljøet (eks. skole/arbeid, hjemmesituasjonen, fritid, tekniske hjelpemidler), slik at pasienten kan fungere i hverdagen Samarbeide med sykehuset om ambulante tjenester Hovedansvar for utarbeidelse av IP (Individuell Plan) Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Samarbeide med lag, foreninger og brukerorganisasjoner Sikre nødvendig informasjonsutveksling og dialog i forbindelse med inn- og utskrivning Drive kompetanseoverføring til spesialisthelsetjenesten Sikre nødvendig informasjonsutveksling og dialog i forbindelse med inn- og utskrivning, herunder kartlegge rehabiliteringspotensiale hos enkeltpasienter i samarbeid med ST HF

21 21 ST HF har ansvar for følgende oppgaver: Sikre pasientene stor grad av tverrfaglige tjenester og høy grad av spesialisert kompetanse Gi bistand til pasienter som har spesielt behov for intensiv innsats i sin habiliterings- og rehabiliteringsprosess Gi bistand til pasienter som har behov for tidlig rehabilitering etter sykdom eller skade Foreta diagnostisering og utredning Foreta vurdering av pasientrettigheter Gi ambulante tjenester til pasienter hvor det er hensiktsmessig som hovedregel i samarbeid med kommunen Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Gi veiledning, undervisning og kompetanseoverføring overfor kommunen Sikre nødvendig informasjonsutveksling og dialog i forbindelse med inn- og utskrivning, herunder kartlegge rehabiliteringspotensiale hos enkeltpasienter i samarbeid med kommunen Organisering av arbeidet og videre prosess Partene forplikter seg til å arbeide for å realisere de formål som er beskrevet i punkt 3.1. og det samarbeid og den arbeidsdeling som er beskrevet i punkt 5. Det betyr å stille til disposisjon de ressurser som er nødvendige både for å planlegge og gjennomføre de tiltak som blir besluttet satt i verk. Organisering og videre regi for dette arbeidet skal behandles og besluttes i de regionale styringsgruppene innen utgangen av Plikt til gjennomføring og forankring Partene forplikter seg til: Å gjøre innholdet i avtalen kjent innenfor eget ansvarsområde. Dette gjelder også overfor avtalespesialister/andre private leverandører av helsetjenester og fastleger/ privatpraktiserende fysioterapeuter Å arbeide lojalt for å gjennomføre det arbeidsopplegget som vil bli konkretisert etter at avtalen er vedtatt (jfr. kapittel 6 ovenfor), og stille til disposisjon de ressurser som er nødvendige for å gjennomføre denne prosessen på en forsvarlig måte Sikre samarbeid med andre parter som er nødvendige for å oppfylle innholdet i denne avtalen (eks. NAV) Siden det er de regionale helseforetakene som har avtale med privatpraktiserende avtalespesialister/andre private leverandører av helsetjenester, har ST HF et særlig