Større kommunalt medansvar hva betyr det med og uten IKT?

Transkript

1 Større kommunalt medansvar hva betyr det med og uten IKT? Helge Garåsen, 27. september 2011

2 Trondheim kommune innbyggere 6000 daglige brukere av HV-tjenester Unikt kompetansemiljø i byen Langt fremme i samhandling Mange satsnings- områder Trondheim kommune

3 IKT og kommunehelsetjenesten Bedre kunnskap om pasienten Beslutningsstøtte Hva er best for pasienten? Kvalitet på behandlingen, avvik Hva er kostnadseffektivt for samfunnet? Best ressursbruk? Styringsdata hvilke tiltak nytter? Omsorgsteknologi et supplement til omsorg og behandling

4 Kostnader Hvilke oppgaver kan (bør?) kommunene ta? I dag Hvilke pasientgrupper? Hvilke tiltak? Hva er informasjons- og kompetansebehovet? Framtid Forebygging Tidlig fase Diagnose Kronisk syk Komplikasjoner

5 Samhandling i Trondheim Helsehus Etterbehandling, rehabilitering Psykiatri Utskrivningsklare Lindrende behandling Tidlig(ere) intervensjon Tjenester i hjemmet Fysisk trening og mestring Helhetlig pasientforløp i eget hjem (HPH) Hjemmetjenesten, fastleger og sykehus Trondheimsområdet

6 Politisk målsetting: Folk skal få bo hjemme så lenge de ønsker det, og det er faglig forsvarlig Paradokser: Kostnader og mange ulike målgrupper samt at tjenestene ytes fragmentert og spredt i de tusen hjem

7 MAL FOR OPPDRAGETS ART STRUKTUR FOR OPPDRAGETS ART TIDSPUNKT: VEILEDER Når hjelp er avtalt. DIAGNOSE: ANDRE HENSYN: Beskriv sykdomssituasjon, aktuelle diagnoser, evt. situasjon etter siste utskrivelse. Har hund, ikke ring på døren, skal på dagsenter osv. MEDIKAMENTER: SPESIELLE OBSERVASJONER HVA GJØR VI VED FORVERRING: Viktig å være presis og detaljert i beskrivelsen for å unngå avvik. Marker tydelig om det er hjemmetjenesten som deltar i medikamenthåndteringen, eller om bruker har ansvaret selv. Oppbevares medisiner på sonekontor, eller hjemme hos bruker? Har bruker Multidose, dosett, eller begge deler? Etter anbefaling fra sykehus/fastlege Etter anbefaling fra sykehus/fastlege, evt. oppgi nummer til sykehusavdeling, har bruker åpen innleggelse osv OPPDRAG: -Hva mestrer bruker selv: -Forebyggende tiltak: -Kompenserende tiltak: VARSLING VED FORSINKELSE: JA/NEI Oppdragstekst som skal gjenspeile vedtak, og hva vi konkret skal hjelpe bruker med, eventuelt hva bruker mestrer selv. Skal bruker kontaktes hvis vi blir forsinket?

8 Forutsetninger for å kunne møte utfordring i kommunene Hjemmetjenesten fastlege er bærebjelken Sykehjemmet ikke bare en endestasjon for svært funksjonssvake pasienter, men en aktiv del av tiltakskjeden / behandlingskjeden Forutsigbarhet

9 Kommunens rolle i forløpet Tilrettelegging for hjemkomst Hensiktsmessig husvære? behov for bistand? evt hjelpemidler bestilt? trygghetsalarm? matombringing? Etc. Vurdering etter hjemkomst: Klarer pasienten seg hjemme? (Påkledning, mat, personlig hygiene, osv) Oppfølging av medisinsk tilstand Hjemmesykepleien? (ikke spesielt interessert i diagnosen) Fastlegen? (ikke spesielt orientert om sykehusinnleggelsen)

10 HELHETLIG PASIENTFORLØP: ET SYSTEMATISK UTSKRIVELSE- OG OPPFØLGINGSPROGRAM. Hjem: Bruker/pårørende DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING BESØK AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER 4 UKERS SAMTALE MED PRIMÆRKONTAKT Hjemmetjeneste FASTLEGE BESØK HOS FASTLEGE INNEN 2 UKER HVK VURDERINGSBESØK Sykehus: PASIENTEN VURDERES UTREISEKLAR UTREDNING/BEHANDLING, ST. OLAVS HOSPITAL INNLEGGELSE I SYKEHUS

11 SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE: Bruk av ELIN-meldinger Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Nettverks møte Kontaktperson Besøk av sykepleier innen 3 dager 4 ukers samtale med primærkontakt 1 ELIN - meldinger Melding om innlagt pasient Sykehjem Fysio-/ergoterapi Helseopplysninger ved søknad Melding utskrivningsklar pasient Melding om utskrevet pasient Utskrivningsrapport Fastlege Besøk hos fastlege etter 2 uker Forespørsel om time Orientering om tjenestetilbud Helseopplysninger til lege Legevakt Overføring legemiddelopplysninger Medisinske opplysninger Bestillingskontor Sykehus Poliklinikk 1 11 Forespørsel og svar på forespørsel Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar Start Utredning/behandling, Utredning/behandling, avdeling avdeling Mottak Mottak i sykehus i sykehus

12 TELEFON FRA AVDELING Sjekkliste TIL HJEMMETJENESTE Sjekkliste 2 UKERS KONTROLL TIL FASTLEGE Sjekkliste REVURDERING HVER 6 MND PERSONLIG OPPFØLGINGSPLAN/OPPDRAGETS ART Sjekkliste INNLEGGELSE VURDERINGSBESØK Sjekkliste 3 DAGERS BESØK AV SYKEPLEIER Sjekkliste 4 UKERS REVURDERING AV PRIMÆRKONTAKT Sjekkliste

13 LEDELSE, ROLLEFORSTÅELSE OG KOMPETANSEUTVIKLING Primærkontakt BASISKOMPETANSE God praksis Fagkoordinator BASISKOMPETANSE Daglig ledelse/ Koordinering Veiledning av primærkontakter Enhetsleder BASISKOMPETANSE Ledelse/Tilrettelegger Prioritert målstyring Evaluering Jfr. høring: Utkast til «Retningslinjer for retningslinjer» Veileder for utarbeidelse av kunnskapsbaserte faglige retningslinjer i Helse- og omsorgstjenesten

14 Utfordringer.. Det tas rekordmange ut fra sykehus og i stadig tidligere fase i behandlingsforløpet. Likevel er det fortsatt kø ut fra (og inn til) sykehuset! Jeg trenger styringsdata som genereres fortløpende!

15 2648 pasienter ble i 2009 behandlet i helsehussenger i Trondheim Men får de riktig behandling og hvem er riktig pasient?

16 De eldres (> 80 år) bruk av sykehuset i Trondheim Medisinske akuttinnleggelser for 80 år+ Pasienter 80 år Innleggelser Konsultasjoner

17 Kostnader per døgn for kommunale tilbud Hjemmetjenester Sykehjem Helsehus Rehab Intermediær Palliasjon Sykehus

18 Hvis kommunen bruker 15 dager og sykehuset 5 dager på etterbehandling

19 Søbstadstudien Søbstad (72 pas) St. Olav (70 pas) Døde (p=0,03)¹ 18,8 % 31,4 % Kostnad per dag (0,03)º ² 606 ( ) 802 ( ) Dager innlagt sykehus 1. år¹ 12,6 (9,2-16,1) 12,6 (7,4-17,8) Klarer seg selv (p=0,18)¹ 25,0 % 15,7% º Gjennomsnittskostnader per dag i observasjonsperioden ¹ Scand J Pub Health 2008;36: ² Tidsskr Nor Legeforen 2008;128:283-85

20 Helsetelefon GPS Sporing Vurdering Rådgivning Kontaktformidling Trygghetspatrulje Kriseteam Krisesenter Hjemmetjenester Fastlege Legevakt LVS AMK? Pårørende, frivillige Andre tjenester

21 Helsevakttelefon Fastlege Interkommunal Helse- og velferdsvakt Oppfølging av kronisk syke Kjernejournal Beslutningst Trygghetsalarm Spesialist Beslutningsstøtte og integrasjon av informasjon Legevakt og henvendelser ved andre uplanlagte behov

22 Velferdsteknologi Sensorer? Er det funksjonelt for våre behov? Hvor stort ansvar skal det kommunale apparatet ha?

23 KATTEM Helse - Velferdssenter -Sensorteknologi -Elektronisk dørlås Lokalisering av eldre inne på institusjon

24