Samhandling rundt eldre hjemmeboende pasienter. Hvordan få til et helhetlig pasientforløp på tvers av forvaltningsnivåene?

Transkript

1 Samhandling rundt eldre hjemmeboende pasienter. Hvordan få til et helhetlig pasientforløp på tvers av forvaltningsnivåene? Sykehus Kommune Gjøvik Tove Røsstad, overlege Trondheim kommune / stipendiat NTNU Trondheim kommune 1

2 Kommunehelsetjenesten Fastleger Legevakt Sykehjem Andre kommunale tjenester Hva kjennetegner eldre pasienter med hjemmesykepleie? Multimorbiditet Redusert funksjonsnivå Sosial sårbarhet Aktører i samhandling om eldre Dette må ivaretas i et helhetlig pasientforløp for pasientgruppen der de ulike deltjenestene som pasienten trenger er satt sammen og koordinert slik at de møter pasientens behov på en hensiktsmessig måte Apotek Stønad, hjelpemidler Andre viktige tjenester Spesialisthelsetjenesten Sykehus Ambulanse syketransport AMK Laboratorier Private spesialisthelsetjenester Hjemmetjenester Rehabilitering Rehabiliteringsinstitusjoner

3 3 Helhetlig pasientforløp i eget hjem (eldre med behov for hjemmetjenester) Molde Trondheim Orkdal Molde sykehus St.Olav/Øya St.Olav/Orkdal Fræna kommune Sunndal kommune Trondheim kommune Hitra kommune Orkdal kommune Surnadal kommune Brukerorganisasjoner Brukerorganisasjoner Brukerorganisasjoner

4 Oppgaven var følgende: Beskriv dagens forløp for eldre pasienter som innlegges sykehus og skal ha oppfølging av hjemmetjenesten etter hjemkomst Identifiser svakheter / risiko for svikt i dagens forløp Lag program for et pasientforløp der risikoen for svikt er mest mulig redusert. Utgangspunkt KOLS, hjertesvikt, slag Trondheim kommune 4

5 Trondheim kommune 5 Svært ulike perspektiv mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjenesten i forhold til hvordan man tenkte forløp Sterkt diagnose- og behandlingsfokus i spesialisthelsetjenesten Kommunefokuset dreier seg om å mestre hverdagen Pasientperspektiv: Livskvalitet og funksjonsevne

6 Kulturforskjeller Kommunehelsetjenesten (Anders Grimsmo) Spesialisthelsetjenesten Planlegging Langsiktig mot resten av livet Kortsiktig tom utskriving Helseproblemer Behandling Gjerne flere parallelt og hele spekteret av diagnoser ADL orientert tilrettelegging,. Langsom endring Ett problem, evt fokus på ett om gangen Diagnoseorientert avansert teknologi. Ofte store endringer på kort tid Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Kontinuerlig over mange år. Personlig, omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene / få. Vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten Sjelden, og oftest bare i korte perioder. Mange involverte. Svak pasientrolle Tas gjerne i møte med flere. Faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten

7 Trondheim kommune 7 Ulik fagorganisering i kommune - helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten gav utfordringer for utvikling av forløp. Sykehuset har et sterkt medisinsk hierarki som vektlegger hver enkelt avdelings behov for å løse sine utfordringer ingen felles front utad. I kommunehelsetjenesten er fastleger kommunens helse- og omsorgstjenster likestilte grupper uten felles ledelse og uten felles strategi for å løse pasientbehovene uforutsigbarhet i forhold til oppfølging

8 Egne pasientforløp for den enkelte sykdom? Er det hensiktsmessig i kommunene? NEI Mye mer enn oppfølging av en sykdom som må kvalitetssikres i pasientforløpet Pasientene har flere kroniske sykdommer Hyppig i sykehus sjelden for den enkelte sykepleier / omsorgsarbeider i kommunen Trondheim kommune 8

9 Trondheim kommune 9 Lar de ulike perspektivene seg integrere i et pasientforløp? Er det mulig å utvikle ett felles pasientforløp for alle sykdommer og felles for alle sykehusavdelinger og alle kommuner med sine ulike organiseringer? Vil noe slikt la seg implementere i daglig arbeid? TJA

10 10 HELHETLIG PASIENTFORLØP HJEMMEBOENDE ELDRE DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING HJEM OPPFØLGING HJEMMETJENESTEN OPPFØLGING HJEMMETJENESTEN HJEMME- TJENESTE TELEFON TIL HJEMMETJENESTEN FASTLEGE OPPFØLGING FASTLEGE FORVALTNINGS- KONTOR SYKEHUS : VURDERINGS- MØTE UTSKRIVELSE FRA SYKEHUS UTREDNING/BEHANDLING, SYKEHUS INNLEGGELSE I SYKEHUS

11 HELHETLIG PASIENTFORLØP HJEMMEBOENDE ELDRE HJEM DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING HPH4: SJEKKLISTE BESØK AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER 4 UKERS SAMTALE MED PRIMÆRKONTAKT HJEMME- TJENESTE FASTLEGE TELEFON TIL HJEMMETJENESTEN HPH1: SJEKKLISTE HPH2: SJEKKLISTE BESØK HOS FASTLEGE INNEN 2 UKER HPH5: SJEKKLISTE FORVALTNING SYKEH US: VURDERINGSBESØK START: NY PASIENT/ UTSKRIVELSE FRA SYKEHUS HPH0: SJEKKLISTE UTREDNING/BEHANDLING, SYKEHUS HPH3: SJEKKLISTE HPH6: SJEKKLISTE INNLEGGELSE I SYKEHUS 11

12 STRUKTUR FOR OPPDRAGETS ART TIDSPUNKT: VEILEDER Når hjelp er avtalt. DIAGNOSE: ANDRE HENSYN: MEDIKAMENTER: SPESIELLE OBSERVASJONER HVA GJØR VI VED FORVERRING: OPPDRAG: -Hva mestrer bruker selv: -Forebyggende tiltak: -Kompenserende tiltak: VARSLING VED FORSINKELSE: JA/NEI Beskriv sykdomssituasjon, aktuelle diagnoser/situasjon etter siste utskrivelse. Har hund, ikke ring på døren, skal på dagsenter osv. Viktig å være presis og detaljert i beskrivelsen for å unngå avvik. Marker tydelig om det er hjemmetjenesten som deltar i medikamenthåndteringen, eller om bruker har ansvaret selv. Oppbevares medisiner på sonekontor, eller hjemme hos bruker? Har bruker Multidose, dosett, eller begge deler? Etter anbefaling fra sykehus/fastlege Etter anbefaling fra sykehus/fastlege, evt. oppgi nummer til sykehusavdeling, har bruker åpen innleggelse osv Oppdragstekst som skal gjenspeile vedtak, og hva vi konkret skal hjelpe bruker med, eventuelt hva bruker mestrer selv. Skal bruker kontaktes hvis vi blir forsinket?

13 FORBEREDELSE HJEMKOMST Sjekklistene finnes på ( 1. Navn på avdeling / ansatt, og telefonnummer: 2. Hjelpebehov/endret behov: 3. Hvis endring; Er Helse og Velferdskontoret varslet: 4. Avtalt dato og klokkeslett for hjemkomst: 5. Spesielle observasjoner vi skal foreta; skal fremkomme i sykepleiesammenfatning /foreløpig epikrise: 6. Sammenlign medikamentliste i Foreløpig epikrise med gjeldende medikamentliste på Gerica, med tanke på nye, endrede og seponerte medikament. 7. Kontroller at det foreligger evt marevandosering for de første døgnene. 8. Bruker kommer hjem til kl 13, hvis ikke skal Foreløpig epikrise og sykepleiesammenfatning faxes til hjemmetjensten innen kl Sykehuset sender med nødvendige resepter, evt medisiner for 1 døgn/helg

14 FORBEREDELSE HJEMKOMST 11. Er nødvendige hjelpemidler skaffet/bestilt? Hvilke hjelpemidler, bestilt av hvem, leveres når: 12. Er pårørende informert om tidspunkt for utskrivelse: 13. Behov for bolignøkkel? Vil den bli levert av pårørende? HUSKEPUNKT INTERNT 14. Sørg for at bruker kommer på arbeidsliste, og at det er samsvar mellom vedtak og tjenester. Legg inn nødvendige opplysninger som er kommet fram i denne samtalen på oppdragets art 15. Gi beskjed til samarbeidspartnere om utskrivelse. 16. Bestill time hos fastlege etter en eller flere av følgende kriterier: a. Pasienter som har fått endring av faste medisiner b. Pasienter som har fått anbefalt oppfølging av fastlege fra sykehuset Timen skal være 2 uker etter utskrivelse. Avklar om bruker trenger hjemmebesøk, og om bruker trenger følge til lege Foreløpig epikrise faxes fastlege når den er mottatt. Merk fax om bruker har Multidose. 18. Legg inn på huskeliste at vi skal faxe informasjon til fastlege dagen før legetime, samt påminnelse om legetimen. 19. Bestem tid for besøk av sykepleier (innen 3 dager). Dette bestemmes i samråd med arbeidslisteskriver. 20. Oppnevn primærkontakt, og legg inn i Gerica

15 Implementering Genialt enkelt? Ny måte å tenke på ny måte å arbeide på Sykehus Fastlege Hjemmetjeneste Stort arbeid å implementere Hjemmetjeneste: utfordring å få organisert det inn i en travel hverdag -kontinuerlig opplæring -fokus på det i alle sammenhenger - endeløs veiledning Fastleger Sykehus 15

16 Hva har vi lært? 1. Pasientforløp / behandlingslinjer må ha et overordnet, felles pasientperspektiv: Livskvalitet og mestring og må inkludere både sykehusperspektiv (sykdom) og kommuneperspektiv (funksjonsevne) 2. Prosess: Bred representasjon fra begge nivå Top down (rammer) og bottom up (detaljer) Ved alle overgangssituasjoner må mottagers behov vektlegges mest Rutinene må være kommune- og avdelingsnøytrale i all hovedsak Trondheim kommune 16

17 Takk for oppmerksomheten!