Pasientsentrert helsetjenesteteam

Transkript

1 Pasientsentrert helsetjenesteteam styrking av helsetjenesten på tvers av sykehus og kommune Monika Dalbakk prosjektleder, Pasientsentrert helsetjenesteteam

2 Pasientsentrert helsetjenesteteam samhandlingsprosjekt Harstad Kommune Tromsø kommune UNN HF OSO

3 Styringsgruppe Markus Rumpsfeld Brynjulf Hansen Eva T. Olsen Bjørn Engum Magne Nicolaisen Obiajulu Odu Per Christian Valle Arnfinn Andersen klinikksjef Medisinsk klinikk UNN, leder av styringsgruppen assisterende rådmann, Harstad kommune kommunalsjef, Tromsø kommune senterleder NST, leder av OSO avdelingsleder Samhandlingsavdelingen, NST Brukerutvalget UNN avdelingsleder UNN Harstad Rådgiver, UiT

4 Formål Styrke helsetjenesten for pasienter med sammensatte og/eller kroniske sykdommer Proaktivt team - Tidlig vurdering og diagnostisering Koordinerte og pasientsentrerte pasientforløp Tidlig støttet utskriving og oppfølging Forbedre samarbeidet mellom hjemmetjeneste, fastlege, spesialisthelsetjeneste, pasient og pårørende

5 Målgruppe: Pasienter med sammensatte For eksempel: skrøpelige eldre og kroniske sykdommer pasienter som har hjemmetjeneste og som er i forverring geriatriske problemstillinger (sub-akutt) fall funksjonssvikt ernæringssvikt alderspsykiatri

6 Etablere helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, styrke forebyggingen og forbedre folkehelsen

7

8 Pasientforløpsstudien, Troms Ofoten prosjektet (Berntsen, Høyem, Gammon 2014) Viser betydelig forbedringspotensial når det gjelder erkjennelse av pasientens rolle som aktør og ressurs. 7 forbedringsområder: 1. Identifikasjon av den komplekse pasient 2. Systematisk identifikasjon av den enkeltes behov 3. Støtte til den aktive informerte pasient 4. Valg av hensiktsmessig behandlings- og oppfølgingstiltak 5. Teamorganisering og logistikkstøtte 6. Endring fra reaktiv til proaktiv oppfølging 7. Evaluering av måloppnåelse for behandlingsmål

9 Pasientsentrert? Pasient /pårørende som aktør og ressurs i eget pasientforløp Informasjon Synliggjøre pasientens målsetninger Støtte til egenmestring Hva er viktig for pasienten? Individuell planlegging

10 3-delt prosjekt Tjenesteutvikling Forskning Teknologi

11 Fremdrift Okt Helse Nord RHF kvalitetsmidler Des Oppstart av prosjekt Des Hospitering London Royal Free Jan Kick- off og workshop Sommarøya Feb Lokal workhop Tromsø Mars-Juni Utvikling av modell/forankringsarbeid lokalt Mai 2014 Vedtak Tromsø kommune byråd 4 stillinger. Juni 2014 Utvalg Helse og sos. Harstad. Aksept for prosjektet UNN Direktørens ledergruppe: Aug Aksept for prosjekt Feb Godkjenning av mandat Juni 2014 Vedtak finansiering av stillinger

12 Pasientsentrerte helsetjenesteteam modell Tromsø Kontakt

13 Tromsø

14 Tromsø: Felles helsetjenesteteam ET KONTAKTPUNKT casefinder og koordinator VURDERINGSTEAM Sykepl Geriatri UNN Overlege UNN Spl Hjemmetjenesten Fysio- og ergoterapeut Farmasøyt UTSKRIVINGSTEAM Spl Geriatri /Nevrologi Overlege UNN Sykepl. Hjemmetjenesten Fysio- og ergoterapeut Farmasøyt

15

16

17 Hverdagsrehabilitering 9 KAD senger Tromsø Ny legevakt/ Alarmsentral 2 Observasjonssenger Velferdsteknologi

18 Forventninger til teamdeltakerne Nye arbeidsformer på tvers av eksisterende grenser Ambulering, videokonferanse, nettbasert dialog og kompetanseoverføring Proaktiv: være i stand til å identifisere svikt i tidlig fase Akuttmedisinsk kompetanse Breddekompetanse Samhandlingskompetanse Fokus på pasient/pårørende og brukermedvirkning God kjennskap til både UNN-systemet, kommunen og samarbeidspartnere Godt samarbeid med fastlegen og aktuelle fagmiljøer

19 Fastlegens rolle Behandlingsansvar når pasienten er i hjemmet Tett samarbeid med hjemmetjenesten og spes.h.tjenesten Involvert og delaktig ved aktivisering av teamene Fastleger har etterlyst vurderinger av tverrfaglige team

20 Veien videre Etablering av team i Tromsø okt/nov 2014 Harstad på nyåret Samarbeidsrutiner og informasjon ALLE Et kontaktpunkt, men samhandling med mange instanser Avklaring IKT-systemer Teknologistøtte og forskning Pasientsentrering i praksis