MØTEPLASSEN Nettverk for koordinerende enhet (KE) i Helse Fonna foretaksområde Merete Røthing

Transkript

1 MØTEPLASSEN 2016 Nettverk for koordinerende enhet (KE) i Helse Fonna foretaksområde Merete Røthing

2 Hvem er målgruppe for arbeidet? Pasienter/brukere med langvarige og/eller komplekse behov; Alvorlig somatisk sykdom Innen rusomsorgen Innen psykisk helsevern Barn, ungdom, voksne Mange avdelinger er aktuelle for samarbeid

3 Funksjon KE i kommune og sjukehus koordinerte helhetlige pasientforløp Det skal finnes en koordinerende enhet i hvert helseforetak som skal ha en generell oversikt over habilitering- og rehabiliteringstiltak i helseregionen, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-5b. bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering.

4

5 Etablert nettverk for koordinering av pasientforløp Koordinerende enhet Bindeledd i avdelingene Koordinator for pasient Koordinerende enhet Koordinator for pasient

6 rande%20eining%20for%20habilitering%2 0og%20rehabilitering/koordinerande%20ei ningar%20- %20kommunar%20i%20helse%20fonna.p df

7 Forankring Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Veileder om habilitering og rehabilitering individuell plan og koordinator (Hdir) Regional plan for habilitering og rehabilitering, Helse Vest 2015 Prosedyrer og retningslinjer i sjukehuset Kunnskapsbasert praksis Samarbeidsavtaler mellom sjukehus og kommuner

8 Koordinerende enhet i kommunene Delta i kommunens arbeid med plan for habilitering og rehabilitering Motta meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering Legge til rette for brukermedvirkning Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering Overordnet ansvar for arbeid med individuell plan og koordinator Oppnevne koordinator i brukersaker Tilrettelegge for kompetanseheving om individuell plan og koordinator Veiledning av koordinatorer Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer Legge til rette for arbeid i et familieperspektiv Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere

9 Koordinator i brukersak i kommunen Tilby koordinator og IP Sikre informert samtykke fra bruker/pårørende for oppstart Legge til rette for at bruker/pårørende kan delta i arbeidet Avklare ansvar og forventninger Sikre helhetlig kartlegging med utgangspunkt i brukers mål, ressurser og behov Sørge for informasjon og dialog med bruker/pårørende gjennom hele prosessen Koordinere samhandling mellom aktuelle aktører i prosessen og framdrift i i arbeidet med individuell plan

10 Koordinator i spesialisthelsetjenesten kontakt for pasient/pårørende og sikre samordning av tjenester under sykehusoppholdet samhandle med kontaktlege om pasienter samhandle med tjenesteytere utenfor institusjonen melde om behov for individuell plan til koordinerende enhet i kommunen sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan i samarbeid med koordinator i kommunen initiere samarbeidsmøter med kommunen eller andre som skal følge opp etter utskrivning

11 Journalsystem DIPS

12

13 Rett hjelp til rett tid og på rett sted Det forutsigbare Det trygge Det tillitsvekkende Det kunnskapsbaserte Det individuelt tilpassede Det aktuelle Det effektive Det virksomme

14 Kvalitet i vekslingsfeltet Presis informasjon Aktuell informasjon Avklaring ansvar fag Tydelige roller deltakere Svar til spørsmålet; hva nå?

15 Utfordringer i gode pasientforløp: Brudd i eierskap Brudd i styringssystem Brudd i regelverk Brudd i finansiering Brudd i informasjonsflyt Brudd i behandling Brudd i faglige mål Samarbeidsavtaler til hjelp her? (Fra: Anders Grimsmo, workshop Hdir, NTNU)

16 Brukerperspektivet Hva er viktig for meg? Hva er viktig for meg nå? Hvem kan jeg ringe til? Hva skal skje fremover? Hvor lenge skal dette vare?? Kan jeg gjøre noe selv? Hvem betaler? Muligheter?

17 Felles verktøy kommunikasjon koordinerte pasientforløp, koordinerende enhet og koordinator prosessen for individuell plan (IP)

18 Takk!