Regional rehabiliteringskonferanse

Transkript

1 Regional rehabiliteringskonferanse 22.oktober 2014 Prosjekt livsstil Kari Aursand Prosjektleder

2 «Sammen får vi til mer for personer med livsstilssykdommer» Prosjekt samhandlingsarena Aker Samhandlingsprosjekt mellom Medisinsk klinikk og bydelene Bjerke, Nordstrand, Østensjø på vegne av personer med KOLS eller diabetes 2. Prosjekteier, Medisinsk klinikk, OUS v/klinikkleder Lena Gjevert Finansiering 2014 Samarbeidsutvalget og Helse Sør Øst i tillegg til OUS 2015 Samarbeidsutvalget og OUS

3 Prosjekt Samme skal vi få til mer for pasienter med livsstilssykdommer Møter 4 6 ganger i løpet av prosjektperioden Styringsgruppe Prosjekt Samhandlingsarena Aker Operativ styringsgruppe Repr. bydelsadministrasjonen i Nordstrand, Østenjø, Bjerke Avd.ledere fra de to kliniske avd., OUS Representant Stab samhandling, OUS Representant Helseetaten, Oslo kommune LHL, Diabetesforbundet og tillitsvalgte Varighet Fra sept til des Forlenget til juli 2015 Ansvar og oppgaver: - å følge opp prosjektet både faglig, administrativt og økonomisk - å delta i viktige beslutninger som for eksempel; - prioriteringer som prosjektet muligens må ta underveis - hvilke samhandlingstiltak som skal iverksettes i prøveperioden og hvordan disse skal gjennomføres. Arbeidsmåter: Møter med hele prosjektgruppen ved behov Opprette interne arbeidsgrupper som tar opp bestemte temaer Idedugnader Workshop med eksterne tilstede Møter med inviterte ressursmiljøer Prosjektgruppe Representanter fra: Bydelene: Nordstrand, Østensjø, Bjerke Fastleger fra de tre bydelene Ous Pasient/brukerrepresentant Tillitsvalgte Oppgaver: Skaffe oversikt over dagens samhandlingspraksis. Finne fram til realistiske forbedringspunkter. Prøve ut, evaluere, korrigere forbedringspunktene Utvikle en generell arbeidsmåte for forbedringsarbeid for kronikergrupper

4 Målsettinger Forbedre samhandlingen mellom nivåene og med fastlegene på vegne av personer som står i fare for å utvikle, eller har fått en KOLS eller diabetes 2 diagnose. På grunnlag av erfaringene fra prosjektet utvikle en modell for samhandling mellom bydelenes tjenester, fastleger og aktuelle sykehusavdelinger. I løpet av prosjektperioden fram til sommeren 2015 utvikle innholdet i et framtidig verksted som kan støtte videre forbedring og implementering av samhandlingsprosesser mellom bydeler og sykehus.

5 Brukernes/pasientenes innspill De første månedene av prosjektet ble benyttet til å gjennomføre en grundig behovskartlegging. Brukerne/pasientene meldte følgende: De ønsker mer forutsigbarhet bedre samhandling De ønsker mestringskurs, treningstilbud og kostholdsveiledning i sitt nærmiljø De ønsker å lære og mestre og leve med sin sykdom. Bydel, fastleger, sykehusavdelinger meldte følgende: Lett tilgang på hvilke tilbud innen forebygging og rehabilitering som finnes Bedre kommunikasjonen mellom fastlege og spesialist toveis elektronisk kontakt Avklare om pasient eller fastlege skal ta initiativ til time etter opphold/kontroll v/sykehus

6 Tiltakene Kompetansetiltak: Kurs og tilbud på hospitering for fastleger og ansatte i bydelene Veiledning og rådgivning Samhandlingstiltak: Kontaktpunkt. Alle de tre bydelene og de to sykehusavdelingene skal opprette og utvikle et kontaktpunkt. Det enkelte kontaktpunkt skal til enhver tid ha kjennskap til de tilbud internt i sin virksomhet og informere om dette til fastleger/bydel/sykehus alt etter hvem som har behov. Pasient/brukerrettede tiltak: Bydelene må kunne tilby primær og sekundærforebyggende tiltak innen mestring, mosjon og kosthold. Bydelene må kunne så mye om KOLS at de kan samtale med pasientene og roe de ned når de blir engstelige og ha så mye kunnskap at de forstår om pasienten må ha tilsyn av lege eller ikke. Bydelen må kunne så mye om diabetes at de forstår sammenhengen mellom kost og medisinering og hvilken medisiner pasienten står på og kunne følge den opp.

7 Samarbeid med frivillige organisasjoner Prosjektet har utviklet et nært samarbeid med LHL og Diabetesforbundet som begge lærer opp frivillige til å lede treningsgrupper. Mål: Starte opp treningsgruppe i alle de tre bydelene og eventuelt øke innsatsen ved behov. Utvikle direkte kontakt mellom bydelenes administrative ledelse og de frivillige organisasjonene.

8 Kompetanseoverføring og planlegging av tiltakene Mai - juni Juni -August Oktober - november Fagpersoner fra bydel er på plass Kurs for fastleger - diabetes Kurs for fastleger - KOLS Fastlegene og tjenestene i bydelene kan anmode pasient/bruker Kurs og hospitering er planlagt Kurs for Sykepleiere og fysioterapeuter Utvikle tiltak i regi av bydelens ansatte: - Trening - Kostholds-veiledning Utvikle tiltak i samarbeid med LHL og Diabetesforbundet. - likemannsordning - trim/mosjon Kontrolleres og forbedres Tiltakene i bydel starter opp Kontrolleres og forbedres Endelig evaluering av alle tiltak Kontaktpunkt på plass Mestringskurs - Utvikle kontaktpunkt i bydel og sykehusavd. - Planlegge koordinering Prosjekt livsstil Samhandlingsarena Aker Koordinere tiltak internt i bydel og sykehusavd. og mellom nivåene Starte planlegging av mestringskurs. Overføring av metode til bydel. Bydelene arrangerer kurs med råd og veiledning fra en ansatt fra sykehuset

9 Brukerens funksjonsnivå: Spesialisthelsetjenesten Komplekse problemstillinger. Akuttinnleggelser og henvisninger fra fastlege. Mestrer ikke nødvendig endring. Trenger hjelp til å bli motivert og bør følges opp slik at de får satt i gang med trening og kosthold. Nylig diagnostisert. Tar ansvar for egen helse. Motivert til å mosjonere og spise sunt. Kurs for fastleger og andre helsearbeidere Rehabilitering Røykavvenning Start kurs diabetes 2 Diagnosespesifikke mestringskurs Bydelene Forebyggende tiltak i bydelene Mestringskurs - mosjon/trening - kosthold Frivillige Mosjonstilbud av frivillige i regi av LHL og Diabetesforbundet Prosjekt livsstil Samhandlingsarena Aker

10 Ressursgruppe innen livsstil folkehelse i den enkelte bydel Søknads -kontor En ansatt En ansatt Friskliv sentral Formål: Bedre samhandlingen mellom ansatte i bydelene, sykehusavdelingene og fastlegene på vegne av personer med ikke smittsomme sykdommer. Hjemmetjenesten En sykepl. Ressurs -gruppe En fysio Ergo fysio Funksjon: Ha kjennskap til de tilbud på primær og sekundærforebyggende tiltak internt i sin virksomhet og informere om dette til fastleger/bydel/sykehus alt etter hvem som har behov.

11 KOLS Pasient-/brukerrettede tiltak for personer med risiko for å utvikle sykdom og for de som har diagnosen BYDELENE: Primær og sekundærforebyggende tiltak. SYKEHUSAVD.: Sekundærforebyggende tiltak Mestring skurs Treningsgrupper i regi av LHL og Diabetesforbundet Bjerke: Treningsgruppe ved Frisklivssentralen Kostholdsveiledning Bjerke: ved Frisklivsentralen I regi av sykepleiere i hjemmetjenesten Oppstart januar/februar 2015 Trening hos fysioterapeut i bydelen Kontaktpunkt i den enkelte bydel er lagt til søknadskontoret. De skal ha kunnskap om hvilke tilbud som finnes og hvordan få plass for den enkelte pasient/bruker. Rehabilitering Mestringskurs Røykavvenning Kontaktpunkt Ved Lungemedisinsk avd. har kunnskap om tilbudene i avdelingen og hvem de passer for. Nødvendig med henvisning fra fastlege

12 Diabetes 2: Pasient-/brukerrettede tiltak for personer med risiko for å utvikle sykdom og for de som har diagnosen BYDELENE: Primær og sekundærforebyggende tiltak. Oppstart høsten 2014 SYKEHUSAVD.: Sekundærforebyggende tiltak Treningsgrupper i regi av LHL og Diabetesforbundet Bjerke: Treningsgruppe ved Frisklivssentralen Start kurs diabetes 2 Oppfølgingskurs Mestring skurs Kostholdsveiledning Bjerke: ved Frisklivsentralen I regi av sykepleiere i hjemmetjenesten Kontaktpunkt i den enkelte bydel er lagt til søknadskontoret. De skal ha kunnskap om hvilke tilbud som finnes og hvordan få plass for den enkelte pasient/bruker. Kontaktpunkt ved Endokrinologisk avd. har kunnskap om tilbudene i avdelingen og hvem de passer for. Nødvendig med henvisning fra fastlege

13 Mestringskurs Et samarbeid mellom de tre bydelen og i regi av prosjektet Kols og risiko for å utvikle kols 3.Desember kl Diabetes 2 og risiko for å utvikle diabetes 2 4. Desember kl Takk for oppmerksomheten!