Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering

Transkript

1 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Hvordan kan individuell plan og koordinator støtte opp om mestringstiltak for personer med KOLS? Marit Helen Leirheim Systemkoordinator Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, Askøy kommune

2 Å KOORDINERE BETYR: «å få til å virke sammen» - se tjenester i sammenheng - oppnå helhet og sammenheng i tilbudet. Samhandle, samarbeide, slik at tjenestetilbud blir helhetlig MHL

3 Koordinering på flere nivå Spesialisthelsetjenesten, kommunen, fastlege med pasient, bruker i sentrum

4 Individuell plan en metode og et verktøy for samhandling. Et samtaleverktøy som kan bedrer samarbeidet Relasjonsbygging Planeier (pasient, bruker, tjenestemottaker, personen) i sentrum Kartlegging Hva klarer planeier selv og hva er hjelpebehovet? Få en felles forståelse for ressurser og behov for tjenester Bli enig om mål og aktiviteter som skal føre frem til måloppnåelse Evaluering / revurdering

5 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering (KE) KE skal være kontaktpunkt for henvendelser om behov, mulig behov, for ReHab og ha oversikt over tjenestetilbudet Fastlege eller andre tjenesteytere kan formidle henvendelsen til KE o eller personen kan ta kontakte selv KE oppretter koordinator og har det overordnede ansvar for IP og ansvar for opplæring og veiledning til koordinator Koordinator har ansvar for nødvendig oppfølging, sikre samordning og fremdrift i arbeidet til tjenestemottaker Ved behov for, eller mulig behov for, Koordinerte tjenester - Habilitering og rehabilitering

6 Hanne Thommesen

7 Definisjon: Habilitering og rehabilitering (ReHab) er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet.

8 Best mulig funksjons- og mestringsevne, Tjenesteytere Planlegge prosessen Sette klare mål Igangsette virkemidler Samarbeide Sørge for nødvendig bistand til tjenestemottakers egen innsats: Tjenestemottaker Deltagelse i prosessen Egen innsats Læring og mestring Forståelse Motivasjon Ressurser til å gjennomføre aktivitet(er) tidsavgrensede planlagte prosesser klare mål og virkemidler.. i et samarbeid

9 Hva er viktig for deg? Hva ønsker du å få gjort noe med først? I samarbeid med Koordinator finner der ut hva som må gjøres først og Brukers plan (ikke tjenesteytere sin plan for bruker )

10 Hvem kan hjelpe? Fastlege Spesialisthelsetjenesten? Fysioterapeut? Ergoterapeut? Psykisk helse? Hva kan du greie selv? Læring og mestrings senter? Familie - Venner - Kollega kan være viktige støttespillere Frisklivssentralen kan være et alternativ? Frisklivssentralar i kommunane. Kartlegging og analyse av førebyggande og helsefremjande arbeid og tilbod (ssb.no) Sammen med Koordinator finner dere ut hvem som skal være med i din plan

11 Frisklivssentral er: Førebyggende helseteneste som skal tilby: Kunnskap og hjelp til å endre levevaner og mestre sykdom og helseplagar og skal nå dei i befolkninga med samansette og langvarige helseplagar og dem som ikke finner seg til rette på tradisjonelle treningssenter motvirke sosiale helseforskjeller i kommunene Tittel på presentasjon og dato [Sett inn -> Topptekst og bunntekst]

12 Frisklivssentralen i AK tilbyr: Helsesamtale Kognitiv terapi Gruppetrening to ganger i uken Deltakelse på livsmestringskurs KOLS grad 3 og 4 henvises til Askøy Manuellterapi og psykomotorisk fysioterapi (Strusshamn) Ukentlige gruppetreninger Henvisning fra lege kreves etter første samtale. Frisklivssentralen er i utvikling

13 Koordinerende enhet i kommunen får melding om behov, og mulig behov, for koordinerte tjenester Koordinator i helseforetaket melder til Koordinerende enhet / KE i kommunen

14 KE v/systemkoordinator, oppretter koordinator. Koordinator oppretter IP IKT-verktøy er en nødvendighet for å få til samhandling på en god og effektiv måte

15 Tverfagligsamarbeid /-samhandling Koordinator Koordinator Pasient / Tjenestemottaker Virke sammen til helhetlige tjenester der tjenestemottaker er i sentrum. Spørsmål som: Hva er viktigst for deg nå? skal stilles til pasienten (og pårørende ).

16 Øvrige deltakere blir koblet til/fra alt etter behov for tjenester. Samtykke er påkrevd Frisklilivssentralen Fysioterapeut Sykehus/ ReHab Familie Fastlege Sett på varsling slik at deltakerne får beskjed via SMS eller e-post når det skjer endringer i planen eller når de har fått ny melding osv

17 Det umulige kan bli mulig når alle «spiller på samme lag og mot samme mål»

18 Takk for meg!