Koordinator Ansvarsgruppe Opplæring Kari Gregersen Næss, Verdal og Inger Lise Helgesen, Levanger

Transkript

1 Koordinator Ansvarsgruppe Opplæring Kari Gregersen Næss, Verdal og Inger Lise Helgesen, Levanger

2 Retten til individuell plan 16 Pasientens og brukerens rettigheter "Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helseog omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Vedkommende har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-1. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten og brukeren og pårørende ønsker det. Dersom en pasient ikke har samtykkekompetanse, har vedkommende nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten eller brukeren, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-1 tredje ledd. Den individuelle planen gir ikke pasienten og brukeren større rett til helse- og omsorgstjenester enn det som følger av det øvrige regelverket. Reglene i første ledd andre og tredje punktum og reglene i andre ledd gjelder tilsvarende ved oppnevning av koordinator."

3 Retten til individuell plan og koordinator er uavhengig av alder, diagnose og funksjon. Langvarig betyr at behovet antas å strekke seg over en viss tid, men uten at det behøver å være varig. «Koordinerte» tjenester betyr at behovet gjelder to eller flere helse- og omsorgstjenester. Tjenesteyteren som er oppnevnt som koordinator, skal til en hver tid ha hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren.

4 Formålet med individuell plan og koordinator Formålet med individuell plan og koordinator, jfr forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 1, er å: sikre at pasient og bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer Koordinator er en tjenesteyter som skal sikre nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet samt framdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinator oppnevnes i forbindelse med individuell plan, men skal også tilbys selv om vedkommende takker nei til individuell plan. Formålet med koordinator er det samme som for individuell plan.

5 Koordinator oppnevnt i kommunen 21 Koordinator i kommunen "For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen tilby koordinator, jf. helseomsorgstjenesteloven 7-2. Dette gjelder uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan."

6 Plikten til å tilby koordinator gjelder der vedkommende mottar eller skal motta tjenester etter helse og omsorgstjenesteloven. Dette gjelder både tjenester utført av kommunens ansatte og tjenester utført av private etter avtale med kommunene, jfr. helse og omsorgstjenesteloven 3-1, femte ledd.

7 Individuell plan i lovverket for andre sektorer Individuell plan er hjemlet i følgende lover og forskrifter for andre sektorer: Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen 15 (NAV-loven) Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen 28 og 33 Lov om barneverntjenester 3-2 a Det er utarbeidet forskrift om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen. Denne er hjemlet i NAV-loven 15 og lov om sosial tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen 28 og 33. Skolens plikt til å medvirke i arbeidet med individuell plan er nedfelt i opplæringslova I lov om kommunale krisesentertilbud 4 er individuell plan nevnt som et verktøy for å samordne tjenester.

8 Koordinatorens arbeidsoppgaver i kommunen sikre informert samtykke fra pasient og bruker til oppstart av planprosess og informasjonsutveksling legge til rette for at pasient, bruker og eventuelt pårørende deltar i arbeidet avklare ansvar og forventninger sikre god informasjon og dialog med pasient og bruker, og eventuelt pårørende, gjennom hele prosessen sikre helhetlig kartlegging med utgangspunkt i pasient og brukers mål, ressurser og behov sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenesten, herunder med fastlegen som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret, samt med relevante tjenesteytere i andre sektorer

9 Koordinatorens arbeidsoppgaver i kommunen sikre samordning av tjenestetilbudet og god fremdrift i arbeidet med individuell plan sikre felles forståelse av målene i planprosessen initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell plan og koordinering følge opp, evaluere og oppdatere plandokumentet følge opp og evaluere arbeidsprosessen

10 koordinatorrollen Dobbeltfunksjon; fagperson og koordinator Relasjonen til bruker Avklare forventninger Å være koordinator betyr ikke at en skal gjøre jobben alene, men koordinator har ansvar for at alle deltagerne i ansvarsgruppa skal samarbeide Møteledelse

11 Koordinator oppnevnt i spesialisthelse tjenesten 22.Koordinator i spesialisthelsetjenesten "For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven, skal det tilbys koordinator, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-5a. Dette gjelder uavhengig av om pasienten ønsker individuell plan. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølgning av den enkelte pasient. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere og sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinatoren bør være lege, men annet helsepersonell kan være koordinator når det anses hensiktsmessig og forsvarlig."

12 Eksempler på koordinators oppgaver i spesialisthelsetjenesten: følge opp pasienten og brukeren og sikre samordning av tilbudet under institusjonsoppholdet Koordinatorens oppgaver i spesialisthelsetj enesten samhandle med tjenesteytere utenfor institusjonen sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan i samarbeid med koordinator i kommunen initiere samarbeidsmøter med kommunen eller andre som skal følge opp etter utskrivning For pasienter som har individuell plan før innleggelse, bør planen innhentes og samarbeid med koordinator i kommunen etableres så tidlig som mulig. Det forutsetter pasientens samtykke. Dersom vedkommende ikke har en plan, må det gis informasjon til pasient og eventuelt pårørende og innhentes samtykke før melding om behov formidles til koordinerende enhet i kommunen.

13 En tverrfaglig arbeidsgruppe med ansvar for planlegging og oppfølging i enkeltsaker der det foreligger omfattende og sammensatte bistandsbehov. Ansvarsgruppe 1 Brukers utfordringer og behov for tjenester ligger til grunn for hvem som skal delta i ansvarsgruppen. Deltagere i ansvarsgruppen må ha et avklart ansvar for å ha en rolle i ansvarsgruppen.

14 Ansvarsgruppe er en arbeidsform som brukes for den som har behov for langvarig og koordinerte tjenester. Ansvarsgruppe 2 Ansvarsgruppemøte må ikke forveksles med samarbeidsmøte. Samarbeidsmøter kan være nødvendig i starten før en har «landet» hvem som skal delta i ansvarsgruppen. Bruker/pårørende skal delta i Ansvarsgruppen, og det er de sammen med koordinator som blir enige om at det skal opprettes Ansvarsgruppe, og hvem som er viktig å ha med. Individuell plan er et tema som tas opp i Ansvarsgruppen.

15 Kommunene har i kvalitetssystemet laget prosedyrer for ansvarsgruppe. Prosedyrene kan variere, men har noen fellestrekk. STØRRELSE; Må ikke blir for stor. Så mange som NØDVENDIG, så FÅ som mulig. Andre tjenester kalles inn ved behov. Ansvarsgruppe 3 MØTELEDELSE; oftest koordinator hvis ikke annet er bestemt. ALLE i ansvarsgruppen har ansvar for å møte forberedt og ha avklart sin myndighet. Ansvarsgruppen kan ikke fatte vedtak.

16 Saker/tema som ikke skal behandles i Ansvarsgruppen Misnøye med personell og manglende oppfølging. Klage på ressurstildeling. Ansvarsavklaring mellom faginstanser. Ansvarsgruppe 4 Det kan være formålstjenlig med avklaringer før ansvarsgruppemøter. Bruker/pårørende skal slippe å høre at tjenesteyterne er uenige seg i mellom. Kommunene har også laget sjekklister for møter i ansvarsgrupper.

17 Prosjekt SamPro i Verdal MÅL: Dataprogrammet Sampro er godt forankret og aktivt i bruk i kommunen. Ansvarsgrupper ledes av skolerte og trygge koordinatorer. TILTAK: Etablere opplæring av koordinatorer på tvers av tjenesteområdene. Etablere et system rundt opplæring i bruk av SamPro Forankre ansvar hos ledere, ved å bidra med informasjon i diverse ledelses-forum om Individuell plan, SamPro og koordinatorrollen.

18 Koordinatoropplæring/ Koordinatorskole Koordinator er krumtappen. Nødvendig med opplæring for å trygge folk til å påta seg rollen. Samtidig er det nyttig for ALLE som er med i ansvarsgrupper. Innhold Koordinerende enhet organisering og ansvar Lovverk Koordinatorrollen Dobbeltrolle / fagperson/koordinator Erfaringer som koordinator Mål - målsettingsprosesser

19 Koordinatoropplæring/ koordinatorskole Verdigrunnlag og samhandlingsregler Rådmannen Gjennomgang av prosedyrer Koordinator, individuell plan og Ansvarsgruppe Refleksjon og gruppeoppgaver SAMPRO presentasjon av verktøy Hvor søke hjelp om en står fast som koordinator

20 Koordinatorforum Oppfølging/samling av koordinatorer Møteledelse/rollespill Relasjonsbygging Mål Målsettingsprosesser Prøver noe nytt på tvers av nivåer og kommuner