PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN

Transkript

1 PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN 1

2 Innholdsfortegnelse PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN... 3 Avklaring om individuell plan skal utarbeides... 3 Starten på planprosessen... 3 Krav til personlig koordinator... 3 Underveis i planarbeidet samarbeid i en individuell prosess... 4 Status i dag, kartlegging av brukers ønsker, målsetninger og ressurser... 4 Koordinert kartlegging av behov for tjenester... 5 Evaluering, justering og avslutning

3 PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN Avklaring om individuell plan skal utarbeides Behovet oppdages ved at brukeren selv søker om tjenester, at pårørende eller naboer melder fra eller at en tjenesteyter oppdager behov for tjenester. I alle tilfeller skal tjenestekoordinator ha melding om behovet. Tjenestekoordinator mottar henvendelse om behov for tjenester. Til dette brukes skjemaet henvendelse om individuell plan. Utfylt skjema gir tjenestekoordinator nødvendig oversikt for å vurdere tjenestemottakers behov for koordinering av tjenester / rett til utarbeidelse av individuell plan. Tjenestekoordinator utarbeider vedtak om individuell plan (mal for dette finnes på Gerica), i samarbeid med enhetsleder helse og familie. Tjenestekoordinator og personlig koordinator informerer bruker om kommunens system for tverrfaglig samarbeid, om brukers rettigheter, individuell plan, taushetsplikten og om nødvendigheten av samtykke fra bruker for å sette i gang arbeidet Aktuelle skjema er: - Henvendelse om individuell plan - samtykkeskjema - vedtak om individuell plan (mal på Gerica) Starten på planprosessen Først når tjenestemottaker har samtykket i at individuell plan kan utarbeides, evt. med presiseringer om deltakere, kan selve utarbeidelsen av planen starte. Planprosessen starter med at tjenestemottaker får tildelt en personlig koordinator. Den personlige koordinatoren bør representere en enhet som yter tjenester for brukeren av et visst omfang. I tillegg skal brukeren godta personen som sin kontaktperson. Personlig koordinator/bruker sender utfylt søknadsskjemaer til aktuelle tjenesteledere Utfylt og underskrevet samtykkeerklæring registreres i fagsystem av tjenestekoordinator og arkiveres i brukers journal. Tjenestekoordinator registrer tjenestemottaker og oppnevnte koordinator i SamPro, og sørger for at koordinator får nødvendig opplæring i programmet til å lede planarbeidet i SamPro videre. Den personlige koordinator tar nå over planarbeidet. Han eller hun skal sørge for å registrere alle deltakere i planarbeidet i SamPro, samt gi tilganger til programmet. Krav til personlig koordinator Det er ingen formelle kompetansekrav knyttet til koordinatorrollen. Rollen kan i utgangspunktet ivaretas av ulike yrkesutøvere og er dermed profesjonsnøytral. Det bør derimot stilles krav til personlige egenskaper når en skal være kontaktperson for en bruker med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Krav til egenskaper vil kunne variere fra bruker til bruker. Her nevnes de viktigste egenskapene: 3

4 Personlig koordinator bør representere den tjenesten som er tyngst inne hos brukeren Det er nødvendig at personlig koordinator har kjennskap til individuelle planer, utarbeidelse av disse og hva ordningen innebærer for den enkelte tjenestemottaker. Koordinator må ha kjennskap til tjenesteapparatet og hvem han eller hun kan henvise til, dvs. kjennskap til hvordan tjenesteytere i de ulike instansene, både kommunale og ikke-kommunale, jobber og hvilke regler og myndighet de har. Koordinator må ha en viss oversikt over hva en person kan ha rett til av bistand. Underveis i planarbeidet samarbeid i en individuell prosess De individuelle planprosessene utvikler seg gjerne på forskjellige måter, alt etter tjenestemottakers behov og ønsker, og lar seg ikke så lett styre i en rettlinjet arbeidsprosess. Metoder for samarbeid kan variere alt etter hva som er mest hensiktsmessig i forhold til de målsetningene brukeren har satt seg. Personlig koordinator har her en oppgave med å foreslå ulike alternative arbeidsformer. Dette kan være - Samarbeidsformer mellom tjenesteytere for å diskutere rent faglige spørsmål og ansvarsfordeling - Bruk av telefon, brev, henvisninger, e-post, fagsystemer og SamPro - Ansvarsgruppemøter med bruker og pårørende til stede Personlig koordinator må finne fram til de samarbeidsformer som virker mest hensiktsmessig i hvert enkelt tilfelle Sentralt for valg av samarbeidsform er brukerens målsetninger. Hvilken samarbeidsform gir best uttelling for brukerens personlige utviklingsprosess? Viktigst er at samarbeidet mellom bruker / pårørende og den personlige koordinatoren oppleves godt av begge parter Samarbeidet bør legges opp slik at de ulike fagpersonene / tjenesteyterne ser hvordan de best kan bidra med sin spisskompetanse, og gjøre hverandre gode i samhandlingen om utarbeidelsen av planen Status i dag, kartlegging av brukers ønsker, målsetninger og ressurser Det er personlig koordinator som skal sørge for at den individuelle planen blir utviklet i SamPro. Ikke alle er i stand til å sette opp målsetninger i starten av prosessen. Det er derimot vanlig at målene vokser fram eller endres underveis i prosessen. Viktigst å huske for tjenesteytere som deltar i planarbeidet: Det er brukeren sine målsetninger som skal defineres, bruk gjerne jeg -form for å understreke at det er tjenestemottakers, og ikke tjenesteyters, målsetninger som skrives ned. Når målsetningene settes i tråd med det personene selv opplever som hensiktsmessig, kan det skape motivasjon, og brukeren kan oppnå bedre resultat enn fagekspertisen trodde var mulig! Samtidig er det viktig å prøve å finne balanse mellom langsiktige visjoner og kortsiktige oppnåelige mål. Mål som aldri blir nådd kan skape eller forsterke en negativ følelse av nederlag og mislykkethet Brukerens ressurser handler ikke bare om individuelle ferdigheter hos brukeren, men også ressurser som kan mobiliseres i familie og nærmiljø. Brukerens ressurser påvirker hvilke mål en våger å sette seg, samtidig som dette har stor betydning for behovet for tjenester. 4

5 Koordinert kartlegging av behov for tjenester Normalt vil tjenestelederne gjennomføre en kartlegging, og ut fra dette fatte vedtak om innhold og omfang på tjenesten. For brukere med behov for koordinering av tjenester, skal ikke tjenester tildeles uten at dette er avklart med koordinator, for å få den nødvendige helheten i tjenestetilbudet. Grundig behovskartlegging foretas innen alle aktuelle tjenester i samråd med bruker og brukerens personlige koordinator (se utdypingsskjema, vedlegg 2 7). Personlig koordinator deltar alltid i kartleggingssituasjonen. Dersom en instans allerede har foretatt en kartlegging, eller om det til og med er utarbeidet en plan for personen, skal denne samordnes med den overordnede individuelle planen. Etter at kartlegging er foretatt, er det nødvendig med samarbeid og god dialog mellom tjenestemottaker, koordinator og det øvrige tjenesteapparatet for å finne fram til de beste løsningene for den enkelte. De ulike fagetatene vil for eksempel kunne ha kunnskap og tjenester som ikke brukeren eller koordinatoren har. Samtidig må ønskene og behovene til brukeren presenteres. Samtalene, møtene og samarbeidet kan organiseres på forskjellig vis. SamPro er en viktig arena for utveksling av informasjon. Andre alternative metoder er samarbeidsmøter eller ansvarsgruppemøter. Et fellesmøte der alle deltar, kan være en hensiktsmessig arena for den første skriftliggjøringen av plandokumentet. Man sikrer da at alle har en felles forståelse av dokumentets innhold. Ansvarlige tjenesteledere fatter vedtak på de respektive tjenestene på vanlig måte, etter at det er blitt en felles forståelse av det helhetlige tilbudet til brukeren. Personlig koordinator er ansvarlig for at den individuelle planen på SamPro til enhver tid er oppdatert Evaluering, justering og avslutning Det skal foretas en kontinuerlig evaluering av tjenestetilbudet underveis i planarbeidet. Planen skal justeres og evalueres i forhold til mål og tiltak Rapporteringsskjema sendes koordinator innen 15 mars og 15 september hvert år, fra alle tjenesteytere. Tjenestekoordinator har en viktig oppgave i å følge opp og sørge for at det er kontinuitet i planarbeidet rundt brukere som har koordinerte tjenester. Aktuelt er å gi råd og veiledning til koordinatorer og andre Vær oppmerksom på at brukers samtykkeerklæring med tiden må fornyes, evt. endres. SamPro gir en grei oversikt over gyldigheten av samtykket. Personlig koordinator er ansvarlig for nødvendig oppdatering og fornying. 5