GJELDER FOR VERRAN KOMMUNE. Godkjent av: Koordinerende enhet

Transkript

1 GJELDER FOR VERRAN KOMMUNE Prosedyrenavn Individuell plan Godkjent av: Koordinerende enhet Godkjent dato: 1. FORMÅL Bidra til at brukeren/pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til en hver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av brukeren/pasienten Kartlegge brukerens/pasientens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke tjenestemottakerens bistandsbehov Styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og bruker/pasient og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. 2. OMFANG Planen skal gi et helhetlig bilde av tiltak som på kortere og lengre sikt skal iverksettes. Planen skal etter behov omfatte helsetjenester, barneverntjenester, sosiale tjenester, opplæring, pleie, omsorg, arbeid, økonomi, fritidstiltak og andre tiltak uavhengig av forvaltningsnivå. Planen skal være kortfattet, overordnet og om nødvendig henvise til eventuelle andre planer. Dannelse av ansvarsgruppe er grunnlaget for å igangsette arbeidet med Individuell plan. Individuell plan kan skrives uavhengig av ansvarsgruppe. Det benyttes samme mal av alle tjenesteytere i Verran kommune. Annen mal kan benyttes dersom brukeren ønsker det. 3 ANSVARLIG Koordinerende enhet har det overordnede ansvaret for arbeidet med og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator, jf. 6 i forskrift om individuell plan og koordinator etter helse- og omsorgslovgivningen. Den kommunalt ansatte som først avdekker at en pasient/bruker har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har ansvar for å vurdere og kalle inn aktuelle deltagere til oppstart av ansvarsgruppe, og gjennom denne sørge for at arbeidet med IP settes i gang. Hvis behov for støtte i denne prosessen skal nærmeste leder informeres. Leder har ansvar for å legge til rette for at utarbeidelse av IP og oppnevning av koordinator foretas slik at pasient/brukers rettigheter ivaretas.

2 Koordinerende enhet eller vedkommende som Koordinerende enhet bemyndiger, (her ledere i tjenesteenheter innenfor skole/barnehage, helse, omsorg, kultur, NAV) tilbyr pasient/bruker en koordinator, jf. Helse- og omsorgstjenesteloven 7-2. Kommunalt ansatte som er godkjent som koordinator av leder i sin enhet skal sikre at den enkelte pasient/bruker får tilbud om hvis vilkårene er oppfylt. skal sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med. Alle medlemmene i ei ansvarsgruppe har ansvar for å bidra til å utarbeide en Individuell plan. GRUNNLAGSINFORMASJON Kommunen er forpliktet til å utarbeide når bruker har langvarige og/eller sammensatte behov og selv ønsker utarbeidelse av denne: Pasient- og brukerrettighetsloven 2-5 «Pasient og bruker som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet i samsvar med bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern». Prosedyrene for, ansvarsgruppe og koordinator hentes på kommunens internettside under forebyggende enhet.

3 5. HANDLING Emne Handling Ansvar Hvem har ansvar for oppstart av en (IP)? Jf. forskrift om 18 om "Ansvar for å utarbeide ". Helsepersonell-lov 38a. Helse- og omsorgstjenestelov 2-1. Alle ansatte i Verran kommune som avdekker behov for langvarige og koordinerte tjenester, har plikt til å varsle nærmeste leder om behov for koordinator, utarbeidelse av IP og ev opprettelse av ansvarsgruppe. Oppnevning av koordinator avklares med pasient/bruker før arbeidet med IP starter. rollen avklares i formøte for berørte fagtjenester. Når starter arbeidet med IP? samarbeider med pasient /bruker og igangsetter arbeidet med hvis pasient/bruker ønsker slik plan. Individuell plan skal ikke utarbeides uten samtykke fra pasient/bruker eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende. Alle samarbeidsparter skal kontaktes og klareres som aktuelle samarbeidsparter før de føres inn i IP-skjema, jf. prosedyrer for ansvarsgrupper. Pasient/bruker som ikke ønsker individuell plan skriver under på dette på eget skjema som legges i journal. Det skal informeres muntlig om samtykke til IP- arbeidet, samt underskrives på IP. Alle kommunalt ansatte Nærmeste leder er ansvarlig for at prosessen med oppnevnelse av koordinator for bruker/pasient starter raskt. Jfr Prosedyre for koordinator. Hvem skal delta i utarbeidelse av, jf. forskrift om 4 Bruker/pasient har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for det. OBS! Overgang barn/voksen! Dersom en pasient/bruker ikke har samtykkekompetanse, har vedkommendes nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med/ i stedet for, bruker/pasient. Medlemmer i ansvarsgruppen, og utvidet ansvarsgruppe ved behov. Personer som bruker/pasient ønsker skal delta. Gjennomføring av møter for Ved oppstart av utarbeidelse av uten opprettelse av ansvarsgruppe, velges egen

4 Hva skal IP omhandle? Jf. 19 i forskrift om habilitering og rehabilitering, og koordinator møteleder som: Kontakter bruker/pårørende og blir enige om møtefrekvens og innhold i planprosessen. Gir informasjon om rettigheter. Gjennomfører 2-4 møter med bruker ev. pårørende. Involverer deretter resten av ansvarsgruppa. Jf retningslinjer for møteledelse, og prosedyre for ansvarsgruppe Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte pasient eller bruker. Planen skal inneholde følgende hovedpunkter: En oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester En oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen. En angivelse av hvem som er koordinator. En oversikt over hva pasient og bruker, tjeneste- og bidragsyterne og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet. En oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse. En beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres. En gjengivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen. Pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakerne i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger. En oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater. Møteleder og øvrige medlemmer i ansvarsgruppen Hvordan skrive en plan? Evaluering av IP Mal for Individuell plan (IP-skjema), veileder til IP-skjema, samt prosedyrer finnes tilgjengelig på kommunens intranettsider. IP skrives fortrinnsvis elektronisk og på lukket nett. Evaluering av planen skal gjøres av ansvarsgruppen minst 1 gang pr. år, eller ved behov. Revidering av planen skal dateres og signeres. Primærkontakt IP/koordinator

5 Eierforhold til planen? Arkivering Rapportering IP Avslutning av planarbeid Avvik Klageadgang Aktuelle delplaner skal vedlegges. Pasienten eller brukeren eier planen og skal ha 1 eksemplar. og bruker har hvert sitt eksemplar av planen/elektronisk tilgang til planen. Medlemmer av ansvarsgruppen får kopi av hele eller deler av planen etter brukers samtykke. Planen sendes 2. linje ved behov/forespørsel, etter samtykke av pasient eller bruker. IP arkiveres elektronisk i det fagsystemet som koordinator og/eller ev sekretær benytter Skjema for tilbakemelding til avdelingsforum sendes tjenesteenhetene Videreformidle langsiktige behov av betydning for kommunal planlegging til Avdelingsforum via årlig IP-rapportering i regi av avdeling for helse. (Eks.boligbehov) Når arbeidet med og behovet for oppfølging av IP opphører, skal det vurderes om ansvarsgruppen skal opphøre. Når bruker ikke ønsker IP Når det ikke er grunnlag for IP (jf behovet for koordinerte tjenester) Rapporteres via årlig IP-rapport til avdelingsforum. for IP arkiverer sist gjeldende plan. Scannes og legges inn i helsepersonells fagsystem, og sendes fastlege. Kopier makuleres. Avviksskjema (fastsatt skjema for kommunen) sendes koordinator/ansvarsgruppen med kopi til Koordinerende enhet v/systemansvarlig. Behandling av avvik. Dersom avvik ikke lukkes i ansvarsgruppen, behandles avviket av Koordinerende enhet (systemansvarlig instans). Kommunens plikt til å utarbeide individuell plan og tilby koordinator er regulert i helseog omsorgstjenestelovens 7-1 og 7-2, og barnevernloven 3-2a, mens retten til er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Tilsagn/innvilgelse av gir ingen / / primærkontakt Driftsleder Brukeren. Alle involverte tjenesteytere. / ansvarsgruppen/ berørte fagtjenester Systemansvarlig Tjenesteenhetsleder Bruker/elev/ foresatte/verge

6 selvstendig rett til tjenester og regnes ikke som et enkeltvedtak. Heller ikke avslag på må fattes som enkeltvedtak, men avslag om kan påklages etter pasient- og brukerrettighetsloven 7-2. Klagen sendes til Fylkesmannen. 6 LOVER / FORSKRIFTER / RUNDSKRIV «Pasient og bruker som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet i samsvar med bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern». Pasient- og brukerrettighetsloven 2-5 Plikten til å utarbeide følger av: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 7-1 Lov om spesialisthelsetjenester 2-5 Lov om psykisk helsevern 4-1 I tillegg støttes pasient- og brukerrettighetslovens 2-5 via følgende lovhjemler: Lov om helsepersonell 4 og 38a Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen 15 Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen 28 Barnevernloven 3-2 a FORSKRIFTER: Forskrift om habilitering/rehabilitering, og koordinator etter helse- og omsorgslovgivningen. Forskrift om helsestasjons virksomhet av 23. Nov nr ANNET: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (Forvaltningsloven) Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov om grunnskolen og den videregående opplæring (opplæringsloven) NOU:2003:16 "Kvalitetsutvalgets innstilling grunnskolen IP/IOP" Introduksjonsprogrammet for flyktninger, IP