INDIVIDUELL PLAN. Håndbok om individuell plan og koordinator

Transkript

1 INDIVIDUELL PLAN Håndbok om individuell plan og koordinator Skrevet av: Koordinerende enhet Publisert: Desember 2012

2 Innholdsfortegnelse Forord... 3 Individuell plan...3 Koordinator...5 Koordinerende enhet...6 Hvordan arbeide med individuell plan.7 Hvordan komme i gang?...8 Mål og tiltak 9 Møter....9 Taushetsplikt 11 Klageadgang 13 LØRENSKOG KOMMUNE HELSE OG OMSORG / 2

3 Forord Håndboken om individuelle planer er en hjelper og et forslag til hvordan arbeidet kan gjennomføres. Det er viktig at den individuelle planen er individuell og at måten planen utarbeides på sikrer det individuelle. Det betyr at når det lages individuelle planer er fleksibilitet viktig. Håndboken beskriver ansvarsforhold og retningslinjer for planarbeidet. Et ufravikelig prinsipp er samordning og brukermedvirkning. Lørenskog september 2012 Lillian Mathiesen Hilde Westli LØRENSKOG KOMMUNE HELSE OG OMSORG / 3

4 Individuell plan En individuell plan er et viktig verktøy for å sikre pasient og bruker individuelt tilpasset, helhetlig og koordinert tjeneste tilbud. Retten til individuell plan er lovfestet i pasient og brukerrettighetsloven 2-5, mens helse og omsorgstjenesteloven 7-1 pålegger kommunen å utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. En individuell plan kan bare utarbeides med samtykke fra pasient eller bruker jf. pasient og brukerrettighetsloven 4-1. Målgruppe: Pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Med langvarige tjenester menes at behovet må ha en viss varighet, men det kreves ikke at behovet skal være varig eller strekke seg over et visst antall måneder eller år. Videre beskrives behov for koordinerte tjenester at behovet må gjelde to eller flere helse og omsorgstjenester, det vil si tjenester fra forskjellige tjenesteytere, og at tjenestene bør sees i sammenheng. Det må i alle tilfeller foretas en konkret vurdering av pasientens eller brukerens behov for individuell plan. Pasient og brukermedvirkning Kommunen og det regionale helseforetaket skal sørge for at den enkelte pasient og bruker kan medvirke ved gjennomføring av eget habilitering- og rehabiliteringstilbud jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-1. Med gjennomføring menes planlegging, utforming, utøving og evaluering. Den individuelle planen er brukerens plan. Planen skal beskrive pasient og brukers situasjon, ønsker og mål. Det er ønskelig at pasient og brukeren selv har en sentral rolle i planarbeidet slik at han / hun opplever LØRENSKOG KOMMUNE HELSE OG OMSORG / 4

5 at de er deltakere i planleggingen av eget liv. Arbeidet med individuell plan handler om samarbeid om og med brukeren. Den individuelle planen er ikke et mål i seg selv, men et fleksibelt arbeidsdokument som skal etterleves, oppdateres og revideres. En bruker skal bare ha èn individuell plan. Den individuelle planen skal gi oversikt over brukerens mål, aktuelle tiltak og involverte personer i det offentlige og private nettverket. Dette betyr at den individuelle planen må samordnes med eventuelle andre planer, som for eksempel individuelle opplæringsplaner, rehabiliteringsplaner, tiltaksplaner og behandlingsplaner. Koordinator For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Plikten til å tilby koordinator gjelder uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker å benytte seg av retten til individuell plan. Oppnevning av koordinator innebærer at en bestemt person får hovedansvar for koordinering og oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, men ikke at vedkommende skal ha eneansvar for å koordinere tjenestetilbudet. Koordinatorrollen er profesjonsnøytral, og kommunen må selv vurdere hvem som er mest egnet til å inneha koordinatorrollen i forhold til den enkelte pasient eller bruker. Jf. helse og omsorgstjenesteloven 7-2. Koordinatorens generelle oppgaver kan være å: ha det overordnede ansvaret for innkalling, planlegging og gjennomføring av møter med pasienten eller brukeren og aktuelt helsepersonell. sørge for at det utarbeides utkast til individuell plan i nær dialog med pasienten eller brukeren. sikre framdrift, evaluering og oppdatering av planen. LØRENSKOG KOMMUNE HELSE OG OMSORG / 5

6 Koordinerende enhet Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Jf. helse og omsorgstjenesteloven 7-3. Koordinerende enhet i Lørenskog er underlagt virksomheten Samhandling og forvaltning. Koordinerende enhet består av to spesialkonsulenter og en kreftkoordinator. Koordinerende enhet tar i mot alle henvendelser om individuell plan og / eller koordinator. Henvendelsen saksbehandles og det gis skriftlig vedtak eller avslag til bruker eller pasient. Koordinerende enhet utnevner koordinator i samråd med kommunenes virksomheter. Koordinerende enhet tilbyr årlig kurs og veiledning ved behov i individuelle planer og koordinatorrollen for de som er koordinatorer eller som skal være det i fremtiden. Når barn med store bistandsbehov fyller 18 år skjer det store endringer rundt barnet. Det være seg tjenester fra helse og omsorg, stønader fra NAV og overgangen fra skole til arbeid. Årlig innkalles det til informasjonsmøter for foresatte til ungdom med bistandsbehov som nærmer seg 18 år hvor disse endringene er agenda. Koordinerende enhet utarbeider også informasjonsmateriell og brosjyrer. LØRENSKOG KOMMUNE HELSE OG OMSORG / 6

7 Hvordan arbeide med individuell plan? 19 i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator og omhandler innholdet i individuell plan: Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte pasient eller bruker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til vedkommende etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal inneholde følgende hovedpunkter: a) en oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester b) en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen c) en angivelse av hvem som er koordinator d) en oversikt over hva pasienten og bruker, tjeneste- og bidragsyterne og evt. pårørende vil bidra med i planarbeidet e) en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse f) en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres g) en angivelse av planperioden og tidspunktet for eventuelle justeringer og revisjoner av planen h) pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger i) en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater Koordinerende enhet anbefaler å bruke vedlagte individuell plan skjema som mal, med eventuelle personlige justeringer. LØRENSKOG KOMMUNE HELSE OG OMSORG / 7

8 Hvordan komme i gang? Helsepersonell har plikt til å melde fra om pasienter og brukeres behov for individuell plan og koordinator, jf. helsepersonalloven 38 a. Meldingen skal gis snarest mulig. Behovet meldes på vedlagte skjema, henvendelse om individuell plan og koordinator. Henvendelsen sendes koordinerende enhet. Brukeren og eventuelt pårørende gis informasjon om individuell plan, og koordinerende enhet avklarer om retten til individuell plan foreligger. Igangsetting av en planprosess forutsetter at brukeren gir skriftlig samtykke til utveksling av relevant informasjon mellom flere tjenesteytere. Koordinerende enhet oppnevner en person som skal koordinere det videre arbeidet. Valg av koordinator må være hensiktsmessig for den praktiske gjennomføringen av planprosessen både for bruker og tjenesteytere. Koordinator bør ha bred kunnskap om, og god oversikt over, det kommunale tjenesteapparatet. For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerende tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen tilby koordinator, jf. helseog omsorgstjenesteloven 7-2. dette gjelder uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan. LØRENSKOG KOMMUNE HELSE OG OMSORG / 8

9 Mål og tiltak Individuell plan er pasientens eller brukerens egen plan. Utgangspunktet for planarbeidet er brukerens egne ønsker og mål. Helsepersonell og andre nærpersoner må respektere det syn brukeren har eller de prioriteringene han eller hun gjør knyttet til nåtid eller framtid så lenge de ikke er i strid med faglig forsvarlighet. Helsepersonell skal gi nødvendig informasjon og veiledning ut fra den kunnskap og erfaring de besitter. Offentlige tiltak som iverksettes må være realistiske og ha et omfang som ligger innenfor vedtatte vedtak, lov- og ressursrammer. Helsepersonell må ha kunnskap om hvilke tjenester som er lovpålagte og ikke. Mål og tiltak i planen utløser ikke kommunale tjenester. Det må søkes om alle tjenester til rette instans. Individuell plan møter Møteforberedelse Møteinnkallelsen bør skrives i samråd med pasient eller bruker. Og bør inneholde: Når og hvor skal møtet være? Hvem skal innkalles? Hvem skal motta referat? Sende møteinvitasjon med en tydelig saksliste. Møteleders oppgaver og roller Presentere hensikt og mål med møtet. Dersom nye deltakere, presentere møtedeltakerne og hvilken rolle de har i forhold til brukeren. Sikre framdrift og ledelse i møtet. Sikre at det ikke snakkes "over hodet" på bruker / pårørende. LØRENSKOG KOMMUNE HELSE OG OMSORG / 9

10 Sørge for at sakslisten følges. Foreta en oppsummering på slutten av møtet, og sørge for at konklusjonene skriftlig gjøres. Avklare videre framdrift (oppgaver og ansvar) og tidfeste neste møte. Samarbeidsmøter eller ansvarsgruppemøter? Med samarbeidsmøter menes det at samarbeidspartnere har møter rundt enkeltsaker/ problemstillinger som ikke krever at hele ansvarsgruppen deltar. En ansvarsgruppe kan bestå av helsepersonell og andre samarbeidspartnere som yter tjenester til pasient eller bruker. Pasient eller bruker skal ha innflytelse på valg av deltakere i ansvarsgruppen. Ansvarsgruppen skal komme med innspill, forslag til tiltak i individuell plan. sikre at tiltak igangsettes, koordineres og evalueres. LØRENSKOG KOMMUNE HELSE OG OMSORG / 10

11 Taushetsplikt Enhver som utfører tjeneste eller arbeid etter helse og omsorgstjenesteloven, har taushetsplikt etter helsepersonelloven 21 og forvaltningsloven 13 til 13 f. Overtredelser straffes etter straffeloven 121. Klageadgang Avslag på individuell plan kan påklages etter lov om pasient og brukerrettigheter 7-2. Klageinstans er fylkesmannen i Oslo og Akershus. Klagen sendes via helse og omsorgssektoren i Lørenskog kommune, som vil foreta en ny vurdering av saken før den eventuelt oversendes fylkesmannen. Klagefristen er 4 uker fra du har mottatt vedtaket. LØRENSKOG KOMMUNE HELSE OG OMSORG / 11

12 HELSE OG OMSORG Festplassen 1, Postboks 304,1471 Lørenskog Telefon: Faks: LØRENSKOG KOMMUNE HELSE OG OMSORG / 12