Pasientrettighetsloven 2-5 omhandler pasientens rett til individuell plan.

Transkript

1 Organisering av kommunens tjenestetilbud til personer med behov for koordinerte tjenester. Koordinerende enhet. Individuell plan. Rana kommunes retningslinjer. 1 Formål. De kommunale retningslinjene er ment å bistå til å avklare ansvarsforhold i hjelpearbeidet i sammensatte saker samt legge til rette for en mer enhetlig begrepsbruk og arbeidsmetodikk på dette området i kommunen. Retningslinjene skal beskrive oppgaver og myndighet til koordinerende enhet. Retningslinjene revideres av helse og omsorgsutvalget. 2 Lovgrunnlag, begrepsbruk og definisjoner. 2.1 Lovgrunnlag Det lovmessige grunnlag for det kommunale hjelpearbeidet i større og sammensatte saker er i hovedsak hjemlet i kpt til Individuell plan, koordinator og koordinerende enheti lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Styringsdokumenter for øvrig : - forskrift og veileder til forskrift om individuell plan ( nr.1256) - kommunens retningslinjer for organisering av hjelpetiltak i sammensatte enkeltsaker. Den koordinerende enhet vil også kunne få oppgaver i tilknytning til arbeidet med individuell plan med basis i annen lovgivning: - lov om spesialisthelsetjenesten 2-5. Rett til individuell plan. - lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern 4-1. Individuell plan. - lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen 28 Rett til individuell plan og samme lovs 33 Individuell plan for deltakere i kvalifiseringsprogram. - Barnevernslovens 3-2 a. Plikt til å utarbeide individuell plan. Pasientrettighetsloven 2-5 omhandler pasientens rett til individuell plan. 2.2 Begrepsbruk. Dersom begrepet individuell plan skal benyttes stilles følgende vilkår til planen: 1. Brukerens medvirkning i arbeidet er avgjørende for planens verdi. 2. Planen gjør rede for det helhetlige tjenestetilbud brukeren har samt har behov for. 3. Der foreligger et særskilt behov for å koordinere de involverte tjenester. I hjelpearbeid slik det utøves i virksomhetene vil det ofte være behov for å benytte planer og samarbeidsavtaler som ikke fyller kravene til å defineres som individuell plan. Slike planverktøy i det brukerrettede arbeid kan gis ulike navn ( behandlingsplan, attføringsplan, handlingsplan, omsorgsplan, tiltaksplan, rehabiliteringsplan,opplæringsplan, brukerplan med mer). Den individuelle plan er overordnet og sektorovergripende i den forstand at delplaner som foreligger nevnes i den individuelle plan (og refereres så langt det finnes hensiktsmessig).

2 2.2 Kriterier for indviduell plan. Bruker med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan. Når det foretas valg om individuell plan kan benyttes som hjelpemiddel i det individuelle hjelpearbeid må følgende kriterier være oppfylte: 1. Brukeren ønsker det og vil etter sine forutsetninger bistå aktivt i arbeidet. 2. Der er behov for en langsiktig og helhetlig tilnærming i hjelpearbeidet 3. Bistanden ytes fra flere tjenester og avdelinger i og utenfor kommunen. 4. Der foreligger et særlig behov for å sikre god koordinering mellom de sentrale tjenestene. 3 Organisering av hjelpearbeidet. 3.1 Ansvarsgrupper Definisjon Ansvarsgruppe er en tverrfaglig arbeidsgruppe med ansvar for planlegging og oppfølging av enkeltsaker der det foreligger et omfattende og sammensatt bistandsbehov. Ansvarsgruppen opprettes og konstitueres der de samarbeidende saksbehandlere/hjelpere og bruker/pårørende finner det hensiktsmessig. Ansvarsgruppen avsluttes tilsvarende Funksjon Ansvarsgruppen skal være et forum for tverrfaglig samordning og informasjon. Den skal også være et forum der bruker/pårørende/foreldre kan møte representanter for de viktigste instansene samtidig og få gitt uttrykk for ønsker og behov. Alle deltakere i en ansvarsgruppe har forpliktende delansvar i forhold til å etablere og organisere et helhetlig tilbud for den enkelte. Oppgaver for øvrig er: Sikre at der gjennomføres nødvendig utrednings- og kartleggingsarbeid Utarbeide en individuell plan eller annen plan (tiltaksplan, rehabiliteringsplan el) Fordele oppgaver og ansvar Gjennomføre tiltak Evaluere mål og tiltak Evaluere egen sammensetning og arbeidsmåte Organisering Ansvarsgruppen bør ikke være på flere enn 6 personer (bruker, pårørende telles som 1 ). Konsultative medlemmer kan tilkalles der det er hensiktsmessig. Deltakerne i ansvarsgruppen avklarer hvem som skal være koordinator med mindre KE har besluttet at der skal utarbeides individuell plane hvor koordinatorfunksjonen vil framgå av KE`s beslutning. Ansvarsgruppen møtes til vanlig 1-3 ganger i året. Det kan innkalles til ekstraordinært møte hvis en av samarbeidspartene eller bruker/pårørende ønsker det.

3 3.1.4 Koordinator. Hovedansvarlig tjenesteyter. Koordinator vil normalt arbeide i den kommunale helse- og sosialavdeling eller omsorgsavdeling. Unntak kan være at ansatt i skole-, pp-tjeneste eller barnehageavdeling tildeles rollen etter avklaring i ansvarsgruppen. I saker der koordinator leder arbeidet med en individuell plan bør koordinator ha lang erfaring fra kommunalt hjelpearbeid, god oversikt over det samlede hjelpeapparat og erfaring fra tverrsektorielt arbeid. Vedkommende vil rekrutteres fra helse og sosialavdelingen eller omsorgsavdelingen. Koordinator er: Brukers/families primærkontakt i hjelpeapparatet der annet ikke er bestemt. Ansvarlig for møteinnkalling, møteledelse og referat. I referatet skal det framgå hva som er besluttet og hvem som har ansvar for oppfølging. Saksliste settes opp fortrinnsvis sammen med bruker/ pårørende og det avklares hvordan en skal behandle saker av personlig og følsom art. Ansvarlig for å sikre kontinuitet i ansvarsgruppe særlig i overgangsfaser ( mellom helsestasjon/ skole, grunnskole/ vg skole, familiehjem/egen bolig etc). Hovedansvarlig for evt utarbeidelse av individuell plan Andre samarbeidsformer. Ansvarsgruppe skal ikke opprettes i alle saker der det er behov for tverrfaglig innsats over lengre tid. Hvis behovet kan dekkes via enkeltstående møter, samarbeidsmøter eller samarbeidsavtaler vil det ikke være behov for ansvarsgruppe. I hovedsak foreligger to alternativer (evt supplement til ansvarsgrupper).disse er: Samarbeidsmøter Møter der det ikke er noe fast møtehyppighet, der det innkalles deltakere etter behov. Møtet ledes av den saksbehandler som har tatt initiativ til møtet og satt opp saksliste. Møtet avgjør selv den form et evt videre samarbeid skal ha. Nærpersongruppe. Fast gruppe som består av bruker/familie og de som jobber nærmest brukeren i det daglige. Brukerens primærkontakt deltar. Gruppen tar avgjørelse knyttet til praktiske tiltak, metodikk, mål etc Relativt hyppige møter. 4 Innhold i planen. I forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 19 framgår det at planen skal inneholde følgende hovedpunkter a) en oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester. b) en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen c) en angivelse av hvem som er koordinator d) en oversikt over hva pasient og bruker, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelt pårørende vil bidra med i planarbeidet e) en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse

4 f) en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres g) en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen h) pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger i) en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og etater. 5 Saksbehandling. 5.1 Igangsetting av arbeidet med individuell plan. Igangsettingen av arbeidet med individuell plan baseres på en beslutning truffet av kommunens koordinerende enhet. Pasient og bruker orienteres skriftlig om beslutningen i form av et brev der det framgår 1. En stadfestelse av at personen har rett til en individuell plan ut fra kriteriene for det. 2. Hvem som er utpekt til koordinator. 3. Angivelse av når planarbeidet starter opp og anslag for når planen skal foreligge. 4. Brukers (evt pårørendes ) deltakelsesform beskrives. Avslag på søknad om individuell plan kan påklages etter pasient-og brukerettighetsloven 7-2 Det kan i en del saker også være hensiktsmessig at det av brevet framgår hvem som skal utgjøre i alle fall deler av ansvarsgruppen. 5.2 Den ferdigstilte individuelle plan. Den ferdigstilte individuelle plan gir ingen selvstendig rett til tjenester og regnes ikke som et enkeltvedtak. Klageadgangen er knyttet til tjenestene selv som er omtalt i den individuelle planen. 6. Koordinerende enhet (KE) i Rana Kommune. 6.1 Organisering. Enheten er underlagt helse og sosialsjef. Enheten har egen leder. Enheten rapporterer om virksomheten sin en gang i året i et fellesmøte for berørte instanser i helse- sosial og omsorg, nav, skole og barnehage. Rapporten framlegges for relevante kommunale organer. 6.2 Enhetens oppgaver. Enheten skal ha et overordnet og systemmessig ansvar for koordinering av tverrfaglig hjelpearbeid derunder arbeidet med individuell plan. Dette innebærer: utvikle og kvalitetssikre rutiner for individuelle planer og innpasse disse i de kommunale retningslinjer for organisering av kommunens tjenestetilbud til personer med behov for koordinerte tjenester, herunder ta beslutning om maler som skal brukes i planarbeidet.

5 Sørge for at kommunen har et sett av koordinatorer rekruttert fra ulike avdelinger etter et nærmere fastsatt mønster som avtales med ledere av aktuelle virksomhetsområder. Med kommunens ulike avdelinger menes helse- og omsorgstjenestene, sosialtjenestene og skole- og barnehagetjenestene. Sørge for at koordinatorene har fått en nærmere bestemt opplæring. Enheten kan etter avtale gi veiledning til koordinatorer. Enheten skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbudet i kommunen og helseregionen. Enheten skal ha en samlet oversikt over bruken av individuell plan fra kommunens side uavhengig av lovgrunnlag for planen, derunder hvem som er koordinator. Det rapporteres årlig om nøkkeltall knyttet til individuell plan. Bistå i utformingen av god samhandling og samarbeidsrutiner mellom tjenesteutøvere som har roller innenfor habilitering og rehabilitering ( fastleger, habiliterings- og rehabiliteringstjenestene, private fysioterapeuter, pleie - og omsorgstjenestene mm). 6.3 Enhetens arbeid med enkeltsaker. Det normale utgangspunkt er at enheten initierer arbeidet med individuell plan etter en fastsatt systematikk, men der jobbutførelsen skjer i den aktuelle virksomheten. I arbeidet med planer til barn og unge vil det direkte og utøvende ansvar for planarbeidet i en viss grad også måtte ivaretas fra enheten selv. Veiledning til publikum og andre tjenester ved tvil om hva som er rette instans i hjelpearbeidet overfor den enkelte. 6.4 Enhetens myndighet. treffe beslutning om individuell plan med grunnlag i søknad slik dette er beskrevet i p 5 i disse retningslinjene. Avgjørelse som nevnt ovenfor bygger på dialog med leder av virksomhet der koordinator tenkes rekruttert fra. Dersom relevant virksomhetsleder vegrer seg i fht å utpeke koordinator meldes dette umiddelbart til lederens nærmeste overordede som innen 14 dager skal gi melding til KE om hvilken person som gis ansvaret. I saker der det skal utpekes koordinator uten at det nødvendigvis skal utformes en individuell plan og der de samarbeidende instanser ikke kommer til enighet så kan saken meldes til KE som tar beslutning om hvilket tjenesteområde hvor koordinator skal utpekes. Melding om avgjørelsen går til relevante overordnede som har 14 dagers frist til å gi melding til KE om hvilken person som gis ansvaret. I forbindelse med at KE utpeker koordinator kan det også være aktuelt at enheten klarlegger hvem som helt eller delvis skal utgjøre ansvarsgruppe. KE kan i saker der det er tvil om hvilken tjeneste som skal ha ansvar for oppfølgingen av en sak involveres slik at dette klarlegges. Ved uenighet mellom helse og sosialavdeling og omsorgsavdeling tas beslutning av omsorgssjef og helse og sosialsjef i fellesskap. Ovennevnte myndighet til KE gjelder ikke individuell plan hjemlet i barnevernloven eller i lov om sosial tjenester i arbeids og velferdsforvaltningen 33. Avgjørelse her tas av aktuell tjenesteleder. 7. Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten (dvs somatikk, rus, psykisk helse, rehabilitering og habilitering) retter forespørsler om oppnevning av koordinator evt individuell plan til

6 kommunens KE. Enheten har ansvar for å foreta en foreløpig vurdering og involvere rett tjenestested før avgjørelse tas. Spesialisthelsetjenesten retter også andre henvendelser til KE der man er i tvil om hvem som er rett adressat for henvendelsen. Der kommunal tjeneste mottar henvendelse fra spesialisthelsetjenesten og vurderingen fra aktuell tjenesteleder er at ansvaret hører saklig til hos annen kommunal avdeling kan KE benyttes til å få bestemt ansvaret for oppfølging. Ved uenighet mellom helse og sosialavdeling og omsorgsavdeling tas beslutning av helse og sosialsjef i fellesskap. Kommunens KE samarbeider med Helgelandssykehusets KE og andre KE i lokalsykehusets nedlagsområde. 8 Samarbeid med skoler, barnehager og pp-tjenesten.. I enkelte saker vil det naturlige være at koordinator utnevnes fra skole, barnehage eller pptjenesten. Dette avklares slik det er beskrevet i p I saker der oppgaven er å utarbeide en individuell plan vil ikke koordinator rekrutteres fra skole, barnehage eller pp-tjenesten.