EN VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN

Transkript

1 VADSØ KOMMUNE Barn- og ungeneheten ved koordinerende enhet EN VEILEDER TIL INDIVIDUELL PLAN - èn port inn - Dette er ment som et nyttig verktøy for alle som skal være personlig koordinator for en individuell plan i Vadsø kommune. Her er det forsøkt gitt en enkel veileder til utfylling av individuell plan. For utfyllende informasjon og beskrivelse av utarbeidelse av individuelle planer henvises til forskrift om individuelle planer fra Sosial og Helsedepartementet (SHD-I-1028 B), og veileder til forskriftene.

2 Hvor i planen? Gjelder for planperiode fra til: En veileder til Individuell plan Hva skal skrives? Fra: datoen da planarbeidet starter. Til: datoen man mener at målene skal være nådd. Hvem har hovedansvar? Personopplysninger: Her skal planeierens fulle navn skrives, 11 sifret personnummer, fullstendig adresse og telefonnummer. Dette er opplysninger det ofte er spørsmål om, og da er det nyttig at det står i planen. Hvis dette er en familie IP, fyll ut personalia for hvert familiemedlem: Viktige nærstående personer: Koordinator: Ansvarsgruppe/ samarbeidspartnere: Dersom planen innbefatter flere familiemedlemmer er det viktig for koordinator og samarbeidspartnere og ha personalia til alle familiemedlemmer som planen innbefatter. Dette for å ha en oversikt over hvem de ulike delmål og tiltak er knyttet til. Her kan planeieren skrive opp navn, telefon, og adresse til personer som han/ hun opplever som viktige personer i sitt nettverk og som kan være ressurspersoner i arbeidet med gjennomføring av planen. Her skal navnet til planeiers personlige koordinator stå, hvilken stilling, hvor han/ hun jobber, og telefonnummer han/ hun kan nås på. Koordinator har hovedansvaret for planarbeidet. Koordinerende enhet i Vadsø kommune oppnevner I tillegg til å ha koordineringsansvar skal koordinator være planeiers kontaktperson i forhold til arbeidet med og gjennomføringen av planen. Her skriver man om det er opprettet en ansvarsgruppe og navnene til alle deltakerne i gruppen. Det er naturlig at koordinator er leder av denne gruppen. Det kan være viktig å notere hvorfor en ansvarsgruppe ikke er opprettet (planeieren har nektet, ikke behov, mangel på deltakere i planarbeidet, osv). Skriv opp virksomheten vedkommende arbeider i, navn, og telefonnummer. Dette gjelder alle personer som er tildelt et ansvar i forhold til utarbeidelse av og gjennomføring av planen, uansett etat eller nivå. Koordinator. planeier og eventuelt samarbeidspartnere.

3 Hva planen inneholder: Viktige opplysninger: Samtykke: Kopi av planen er sendt til: Planen er delt inn i 5 hovedområder (bolig, skole, fritid og sosialt liv, helse og økonomi). Kryss av for hvilke områder planen inneholder. I tillegg skrives det på her om planen inneholder andre ting. Dette kan for eksempel være samtykke erklæring, plan for forebygging av kriser, oversikt over økonomi, eller andre ting som kan være viktige å ha med eller som pasienten ønsker å ha med (for eksempel en beskrivelse av pasientens funksjonsnivå, dagens situasjon osv.) Her kan opplysninger som er viktige for planarbeidet skrives ned. For eksempel spesielle allergier, paragrafvedtak, andre vedtak, diagnose, hvilke andre planer som finnes for pasienten (pleieplaner, opplæringsplaner, osv), eller andre forhold som skal tas spesielt hensyn til. Det krysses av om det foreligger en samtykke erklæring som planeier har skrevet under på. Denne erklæringen fins i egen mal tilknyttet søknadsskjema om IP. I denne erklæringen er det også beskrevet hvem planeier har gitt tillatelse til å samarbeide og utveksle opplysninger med. Er det krysset av for ja så har planeier samtykket i at det utarbeides en individuell plan. Denne erklæringen må ikke ligge ved i selve planen, men da er det viktig å skrive under se dok. nr hvor den befinner seg. Krysses det av for nei så viser det at vedkommende ikke har samtykket i at en individuell plan utarbeides for ham/ henne. Denne planen kan da kun brukes etter 4 annet ledd i forskrifter for individuelle planer til utarbeidelse av en individuell plan for pasienter under tvunget psykisk helsevern. Planeier må bekrefte gjennom underskrift at samtykke er gitt/ikke gitt. Her noteres navnet på alle som har mottatt kopi av hele eller deler av planen, samt hvilken instans personen tilhører. Før kopi sendes ut skal det være avklart med koordinator Ansvarlig i 2. og/ eller 3. linjetjenesten Koordinator

4 Hvor i planen? Selve planen: Hva skal skrives? Planen er delt inn i 5 hovedområder. Under hvert av hovedområdene føres opp tiltak som hører til her. De områdene som ikke berøres kan slettes fra malen. Hvem har hovedansvar? Navn: Fødselsnr: Planperiode: Hovedmål: Viktig at det fylles ut navn og fødselsnummer til personen som planen gjelder for på alle arkene. Dette vil gjøre det mer oversiktlig i tilfelle noen får kopi av deler av planen. Før opp hvilken periode planen gjelder for. ( Se side 1 ) Her skrives planeiers hovedmål for planperioden. Hovedmålet skal være et langsiktig mål for planeiers livskvalitet og det overordnede målet som planeier ønsker å jobbe for ved hjelp av flere delmål. Delmål: Her skrives planeiers delmål innenfor de ulike områdene. Delmålene kan være kortsiktige og et skritt i retning hovedmålet. Det er avgjørende at delmålene er konkrete og målbare. Det virker motiverende for bruker hvis målene oppleves som mulig å nå innen rimelig kort tid. Det er viktig at det er planeiers mål og ikke koordinators eller andre behandleres mål som står oppført her. Målene må ikke formuleres som tiltak, da vil det bli vanskelig å evaluere om målene er nådd eller ikke. dersom planeier har flere delmål innenfor et område, kan de enkelte delmål merkes med nummer: for eksempel innenfor bolig: 1) Få bolig tilpasset rullestolbruk. 2) Få hjelp til renhold i bolig. Nummereringen følges videre innen tiltak, ansvarlig osv. Bolig og dagligliv: Skole, barnehage og arbeid: Fritid og sosialtliv: Alt som har med bolig og den daglige fungering å gjøre, som for eks. hjelpemidler, utbedring av bolig, stell/vask av hus, matlaging, hygiene, mestre å bo alene osv. Type arbeid, arbeidsmarkedstiltak, skole/ utdanning, SFO og andre dagtilbud. Nettverk/ familie, hobby/ fritid/ ferie, fysisk aktivitet, konfliktløsing osv.

5 Helse: Fysisk og psykisk helse, rustiltak, osv Økonomi: Annet Trygd, økonomiske støtteordninger, innkjøp, håndtering av gjeld, osv. Dette feltet kan benyttes hvis det er behov som ikke hører naturlig inn under hovedområdene (bolig,helse ) planeier Hvor i planen? Hva skal skrives? Hvem har hovedansvaret? Tiltak: Ansvarlig: Tidsplan: Evaluering: En kort beskrivelse av det enkelte tiltaket innenfor hovedområdet, hvordan dette tiltaket er tenkt gjennomført og eventuelt hvor ofte tiltaket gjennomføres. For eksempel: tilsyn fra hjemmesykepleien en gang om dagen på formiddagene. Under dette punktet skal også avtaler skrives inn, for eksempel: faste møter i ansvarsgruppa annen hver torsdag (partallsuker) Her noteres også dersom det skal lages utdypende planer (eks. individuelle opplæringsplaner, pleieplaner), om det er foretatt eller skal foretas utredninger, osv. Navnet på den som sammen med planeier har hovedansvaret for gjennomføring av tiltaket. Det skal også komme frem hvilken instans som har ansvaret (eks. sosialkontor, hjemmesykepleien, skole, osv.) Dato for når tiltaket ble startet, og forventet varighet av tiltaket. Dersom det ikke er satt tidsbegrensning på tiltaket, kan det settes dato for neste evaluering av tiltak. Hele planen bør evalueres halvveis og ved slutten av planperioden. Halvtidsevalueringen bør brukes til å justere mål og tiltak ut i fra hvordan arbeidet har gått. Evalueringen kan komme fram til at planeier i den for tiltaket. den for tiltaket. den for tiltaket. den for tiltaket, i

6 Konklusjon: Sted, dato og underskrift. planperioden må endres. Alle endringer / justeringer kommer som et vedlegg til planen. Bruker/foresatte kan be om at planen endres når som helst i planperioden. Skriv ned etter evaluering om det er forandringer eller justeringer i tiltaket, hvordan tiltaket har fungert, og når og eventuelt hvorfor tiltaket er avsluttet. Andre viktige opplysninger og kommentarer om tiltaket kan også komme her. Når planen er ferdig utarbeidet og førstegangsutgave foreligger, skal planeier og koordinator skrive under på planen. Dette for å bekrefte at det er enighet om delmål og tiltak. Kopi av planen skal etter planeiers samtykke sendes til leder for Koordinerende enhet for registrering og arkivering. planeier, evt. andre i planarbeidet. Koordinator sender inn kopi av planen. Selv om planen nå er ferdig utarbeidet skal den fortsatt være under oppfølging og evaluering. Dersom det forekommer endringer på tiltak eller det skiftes ut kontaktpersoner i samarbeidsgruppen, må dette registreres i planen. Hvis koordinator skifter arbeid, eller det av andre årsaker må forekomme et koordinatorskifte, skal dette registreres på eget skjema og sendes inn til leder for Koordinerende enhet. Det foreligger et eget loggskjema som kan være til stor hjelp under arbeidet med å utarbeide den individuelle planen. Dette skjemaet er ment som et hjelpemiddel for koordinator til å holde oversikt over arbeidet, og for å kunne følge utviklingen av saken og samarbeidet med andre instanser. Du finner all skjematikk i forbindelse med Individuell plan på kommunens hjemmesider under Barn- og ungeenheten. Lykke til med planarbeidet og tusen takk for at du stiller opp som personlig koordinator! Det er en viktig og verdifull jobb du utfører for planeier og de pårørende. Dersom du føler at saken blir for stor, og at du trenger hjelp og støtte, er det bare å ta kontakt med Koordinerende enhet for råd og veiledning. Med vennlig hilsen Carina Larsson leder for Koordinerende enhet systemkoordinator; barn/unge Gøril Rushfeldt Hanssen systemkoordinator; voksne