SØKNADSSKJEMA - BILLIGHETSERSTATNING

Transkript

1 RINGERIKE KOMMUNE KOMMUNEADVOKATEN Unntatt offentlighet Jf. offl. 13 SØKNADSSKJEMA - BILLIGHETSERSTATNING Søknad om billighetserstatning for personer som har opplevd overgrep eller omsorgssvikt i institusjon eller fosterhjem mens de var under plassering av Ringerike kommunes barnevern i perioden til Sendes til: Ringerike kommune Sekretariatet for billighetserstatning postboks 123 Sentrum 3502 Hønefoss Skjemaet skal ikke sendes inn elektronisk 1. PERSONALIA Etternavn: Eventuelt tidligere etternavn: Fornavn: Fødselsnr. 11 sifre: Adresse: Postnr. og sted: Tlf privat: Mobil: Telefon arbeid:

2 Foreldres navn og adresse i aktuelt tidsrom, hvis kjent: Mors navn: Mors fødselsdato, Mors adresse: Fars navn: Fars fødselsdato Fars adresse: Navn på søsken: Fødselsdato, evt.personnummer: Navn på søsken: Fødselsdato, Navn på søsken: Fødseldato,

3 2. ANSVARET FOR PLASSERINGEN(E) Hvem hadde ansvaret for plasseringen(e)? Kommunens barnevern: Andre: Vet ikke: 3. GRUNNLAGET FOR SØKNADEN Institusjon/fosterhjem: 1. Navn: Tidsrom: 2. Navn: Tidsrom: 3. Navn: Tidsrom: Hvis du har vært på flere institusjoner, skriv dette på eget ark. 4. BESKRIVELSE AV OMSORGSSVIKTEN/OVERGREP Grunnlag for kravet om erstatning Beskriv tid, sted, personer og hendelser som ligger til grunn for søknaden. Bruk egne ark som nummereres, se vedlagt momentliste. Antall ark vedlagt:

4 5. ANDRE ERSTATNINGSORDNINGER Har du søkt eller mottatt billighetserstatning fra staten eller andre kommuner for helt eller delvis samme forhold? Ikke søkt: Søkt: Hvis søkt: Avslag: Innvilget: Hvis innvilget: Beløp: Årstall: Kroner: Kopi av vedtak om innvilget søknad vedlegges 6. SAMTYKKE OG ORIENTERING 1. Jeg samtykker i at Ringerike kommune kan innhente opplysninger om meg knyttet til opphold i barnevernsinstitusjon fra offentlige arkiv og register som Statsarkivet, Fylkesmannens arkiver, kommunale arkiver, Justisdepartementets arkiver og lignende i forbindelse med behandling av min søknad om billighetserstatning. 2. Jeg er kjent med at: Eventuelle opplysninger hentet fra disse arkiv og registre vil bli behandlet i samsvar med personopplysningsloven. Opplysningene vil bli lagret i kommunens elektroniske saksbehandlingssystem etter avsluttet behandling. Alle opplysninger er unntatt offentlighet. Et vedtak om billighetserstatning innebærer en erkjennelse av kommunens moralske ansvar og er en uforbeholden unnskyldning fra Ringerike kommune. Et vedtak om billighetserstatning innebærer ikke at kommunen tar stilling til hvorvidt navngitte overgripere har begått de handlinger som beskrives. Søkers omtale av saken kan føre til at den omtales i media, hvilket vil kunne innebære en stor personlig belastning både for søker, påstått overgriper og deres familier. Det kan også føre til rettstvist (ærekrenkelsesak) eller andre konflikter både for søker og påstått overgriper. Sted: Dato: Underskrift:

5 NÆRMERE OM GRUNNLAGET FOR KRAV OM ERSTATNING For at erstatningsutvalget skal kunne vurdere din søknad opp mot kriteriene som er fastsatt for erstatningsordningen, er det viktig at opplysningene i søknaden er tilstrekkelige. Vi ber om at du, om mulig, beskriver oppholdet i institusjonen og /eller fosterhjem så tydelig som mulig, siden dette er av betydning for utmålingen av erstatningens størrelse. Bruk egne ark, og husk å nummerere arkene. Forslag til momenter som kan være relevante for søknaden Omsorgssvikt Bo forhold Mat/måltider Klær Hygiene Arbeid/plikter Markering av høytider Fritidsaktiviteter Forhold til andre barn Personlig oppfølging Hjelp til lekser Tilsyn Utdannelse Sykdom Annet Overgrep/avstraffelser/krenkende opplevelser Fysiske Psykiske Seksuelle

6