Søknad om økonomisk stønad

Transkript

1 Personopplysninger Etternavn Fornavn Fødselsnr. Adresse Postnr. Poststed Telefon Sivil status o Ugift o Samboer / gift / reg.partner Etternavn Fornavn Fødselsnr. Bor du sammen med foreldre eller andre? Har du barn? Barn Barn oversikt Søknaden gjelder Spesifiser Side 1

2 Boligopplysninger Bolig o Eier enebolig o Eier borettslagsleilighet o Eier egen leilighet o Leier leilighet o Leier hybel o Bor på institusjon o Bor på hospits o Annet Annen bolig Boflate Antall rom Er det kjøkken i boligen? Standard Arbeidssituasjon Arbeidssituasjon o Fast o Midlertidig o Arbeidssøker o Ikke arbeidssøker o På arbeidsmarkedstiltak o Under utdanning Antall timer per uke Arbeidstid o Heltid o Deltid Tidligere arbeidsforhold Arbeidsforhold Side 2

3 Arbeidssituasjon - ektefelle/ reg. partner/ samboer Arbeidssituasjon Arbeidstid o Fast o Heltid o Midlertidig o Deltid o Arbeidssøker o Ikke arbeidssøker o På arbeidsmarkedstiltak o Under utdanning Antall timer per uke Tidligere arbeidsforhold Arbeidsforhold Oversikt over utdanning - ektefelle/ reg. partner/ samboer Oversikt over utdanning Gjeld Side 3

4 Utgifter per måned Husleie Oppvarming Kommunale avgifter Forsikringer Utgifter totalt per måned Husleie Oppvarming Kommunale avgifter Forsikringer Sum utgifter Formue Eiendom/leilighet Bankinnskudd Verdipapirer Annen formue - spesifiser Annen formue - spesifiser Annen formue - spesifiser Netto formue Eiendom/leilighet Bankinnskudd Verdipapirer Annen formue Annen formue Annen formue Netto formue Side 4

5 Inntekter per måned Ektef./ reg.p./samb. Søker Arbeidsinntekt Trygd Bidrag Barnetrygd Grunnstønad Bostøtte Søker arb.inntekt Søker trygd Søker bidrag Søker barnetrygd Søker grunnstønad Søker bostøtte Ektefelle arb.inntekt Ektefelle trygd Ektefelle bidrag Ektefelle barnetrygd Ektefelle grunnstønad Ektefelle bostøtte Netto inntekter Sum inntekter Ektefelle sum inntekter Andre økonomiske forhold Mottar andre enn ektefelle/reg.partner/samboer i husstanden trygdeytelser? Navn på trygdemottaker Type trygd Søkt dato Ble søknaden o Avslått o Innvilget Innvilget dato Opphørt dato Andre opplysninger Har du kontaktet likningskontoret og sjekket at skattetrekket er tilpasset nåværende inntekt? Utbetalingsmåte o Til bank o Annen utbetaling Kontonr. Kontonr. Beskriv Beskriv Andre opplysninger Side 5

6 Bekreftelse Bekreftelse o Jeg/vi bekrefter at opplysningene i denne søknaden er riktige og samtykker i at kommunen innhenter opplysninger om mine inntektsforhold fra likningskontor, trygdekontor, bidragsfogd, arbeidsformidling og andre offentlige kontorer. Dersom mine/våre økonomiske forhold endrer seg i stønadsperioden, f.eks. ved utbetaling av skatt, arv eller annet som vil øke formuen, plikter jeg å underrette sosialtjenesten (NAV) om dette. Jeg er klar over at det er straffbart å gi gale opplysninger, eller holde tilbake opplysninger som har betydning for saken. Alle utgifts- og inntektsforhold må dokumenteres. Vedlegg Underskrift Sted og dato Underskrift Side 6