OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLEGARE BARNEVERNSBARN I MØRE OG ROMSDAL SØKNADSSKJEMA

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLEGARE BARNEVERNSBARN I MØRE OG ROMSDAL SØKNADSSKJEMA"

Lars Nordli
7 år siden
Visninger:

Offl 13, jfr fvl 13, første ledd OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLEGARE BARNEVERNSBARN I MØRE OG ROMSDAL SØKNADSSKJEMA Oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn i Møre og Romsdal blei vedteke av

1 Offl 13, jfr fvl 13, første ledd OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLEGARE BARNEVERNSBARN I MØRE OG ROMSDAL SØKNADSSKJEMA Oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn i Møre og Romsdal blei vedteke av Fylkesmøte i Kommunenes Sentralforbund (KS) den og fylkestinget i Møre og Romsdal den I ettertid har 30 av kommunene i fylket slutta seg til ordninga. Dette er kommunene Aukra, Averøy, Fræna, Giske, Gjemnes, Halsa, Haram, Hareid, Herøy, Molde, Nesset, Norddal, Rindal, Sande, Sandøy, Skodje, Smøla, Stordal, Sula, Sunndal, Surnadal, Sykkylven, Tingvoll, Ulstein, Vanylven, Vestnes, Volda, Ørskog, Ørsta og Ålesund. Søknad om oppreisning kan sendast til: Møre og Romsdal fylkeskommune Oppreisningsordninga for tidligere barnevernsbarn v/sekretariatet Fylkeshuset, Postboks Molde Oppreisningsordninga har som formål å ta et moralsk ansvar og å gi ei unnskyldning til dei som i tida før har opplevd omsorgssvikt eller overgrep barneheim, skolehjem, spesialskole eller lignande, etter å ha blitt plassert der av ei kommune som er med i oppreisningsordninga. Oppreisninga gjev og eit vederlag for tap av ikkje-økonomisk karakter. Det vil seie dei personlege belastingar kvart enkelt barn eller ungdom blei utsatt for mens dei var på institusjon. Oppreisning kan ytast med eit maksimalt beløp på kroner frå den deltakarkommunen som gjorde vedtak om plassering i institusjon. Møre og Romsdal fylkeskommune dekkjer 50 prosent av det tilkjente oppreisningsbeløp, på grunnlag av opphald i barnevernsinstitusjon som fylkeskommunen hadde driftsansvar for. Dersom søkaren har motteke erstatning frå kommunal eller statleg oppreisningsordning for det same forholdet, skal det gjerast fradrag for summen i tilkjent oppreisning. Omfatta av ordninga er personar som blei plassert i institusjon av ei av dei kommunane som deltek i ordninga i tida før 1. januar 1993, og som der blei utsett for omsorgssvikt og/eller overgrep. For at oppreisningsutvalget skal kunne vurdere søknaden din etter vedtektene for oppreisningsordninga, er det viktig at opplysningane i søknaden er så utførlege som mogleg. Vi ber om at du, om mulig, beskriver opphaldet i institusjon med hovudtyngda på det du har opplevd som særlig negativt. Bruk om nødvendig eigne ark, og husk å nummerere dei. Hugs å føre opp vedlegg til søknaden under punkt 4 i skjemaet og legg desse dokumenta ved søknadsskjemaet. NB! Søknadsskjemaet er ikkje offentleg etter at det er utfylt og skal derfor ikkje sendast inn elektronisk. Når sekretariatet har motteke søknaden din, vil du få ein tilbakemelding om den vidare handsaming. Legg ved den dokumentasjonen du har. Kopi av fødselsattest skal ligge ved søknaden. Ved behov for veiledning eller hjelp til å fylle ut søknaden, ta kontakt med sekretariatet for oppreisningsordningen på telefon / Oppreisningsordning for tidlegare barnevernsbarn i Møre og Romsdal søknadsskjema Side 1 av 6

2 Meir informasjon om oppreisningsordningen finner du på 1. OPPLYSNINGAR OM DEG SOM SØKJAR Fornamn: Etternamn: Fødselsnummer (11 siffer): Har du skifta namn? Ev. tidlegare namn: Ja Nei Adresse: Postnr: Poststed: Tlf. privat: Mobiltelefon: Bankkontonummer Er du i arbeid? Stilling Ja Nei Foreldres namn og adresse da du ble plassert/på institusjon av barnevernet Mors fornamn: Etternamn: Fødselsdato Adresse Postnr. Poststed Fars fornamn: Etternamn: Fødselsdato Adresse Postnr. Poststed Evt. søsken sine fornamn: Etternamn: Fødselsnummer (11 siffer): Har dei skifta namn? Ja Nei Ev. tidlegare namn: Evt. andre personer som hadde foreldreansvar for deg på tidspunktet for plassering: For- og etternamn: Adresse: Fødselsdato Lever i dag? Har du søkt eller mottatt oppreisning frå andre kommuner eller billighetserstatning/ rettferdsvederlag fra staten for tilsvarande forhold? Ja Nei Hvis du har søkt, kva ordning eller kommune? Søknadsår Innvilga sum eller avslag: Oppreisningsordning for tidlegare barnevernsbarn i Møre og Romsdal søknadsskjema side 2 av 6

3 2. OPPHALD I INSTITUSJON Grunnlaget for opphold i institusjon Plassert av kommunalt vergeråd/barnevern i... kommune(r). Anna Spesifiser eventuelt nærare grunnlaget for opphald i institusjon: OPPHOLD I INSTITUSJONER Namn på institusjonen: Frå: Til: 3. EIGENERKLÆRING OM DEI FAKTISKE FORHOLDA KNYTT TIL OMSORGSSVIKT OG/ELLER OVERGREP Oppreisningsordning for tidlegare barnevernsbarn i Møre og Romsdal søknadsskjema side 3 av 6

4 Beskriv med eigne ord dei faktiske forholda eller hendingar som ligg til grunn for søknaden din om oppreisning: Du bør være mest mulig konkret når du gjer greie for dei forholda som fant stad mens du var på institusjon. Merk at opplysningane i denne eigenerklæringa vil bli vektlagd ved behandling av søknaden. Sjå rettleiinga for kva som vil ha betydning for vurderinga av søknaden din. Ved behov bruk eigne ark, som skal nummererast Antal ark som er lagt ved 4. DOKUMENTASJON SOM SKAL LEGGAST VED SØKNADEN Legg ved kopi av fødselsattest og elles det du eventuelt har av dokumentasjon for plasseringa i institusjon og anna dokumentasjon som du meiner har betydning for søknaden. Dette kan være Oppreisningsordning for tidlegare barnevernsbarn i Møre og Romsdal søknadsskjema side 4 av 6

5 frå plasseringa av kommunen, opphaldet i institusjonen, erklæringar frå lege, psykolog eller eventuelt sosionom osv. Vedlegg nr. Tittel Datert Ønsker du hjelp til å utforme søknaden JA NEI Telefonnummeret du ønsker å bli kontakta på:.... Nærmasta pårørande: Fornamn: Etternamn: Adresse: Postnr: Poststed: Tlf. privat: Mobiltelefon: SAMTYKKE TIL BEHANDLING AV PERSONOPPLYSNINGER Oppreisningsordning for tidlegare barnevernsbarn i Møre og Romsdal søknadsskjema side 5 av 6

6 Kryss av: Eg samtykkjer i at Møre og Romsdal fylkeskommune v/oppreisningsordninga sitt sekretariat kan innhente teiepliktige opplysningar om meg knytta til opphald i institusjon, til bruk ved behandling av søknad om oppreisning for tidligere barnevernsbarn i Møre og Romsdal. Samtykket omfattar opplysningar og dokument frå både offentlege og private institusjonar/arkiv. Eg samtykker til at Møre og Romsdal fylkeskommune behandlar personopplysningar om meg i samanheng med søknaden. Om søknaden kan gje grunnlag for oppreising etter vedtektene til kommunane, samtykker eg til at også den aktuelle kommunen handsamar opplysningar om meg. Oppreisingsutvalet, oppreisingssekretariatet og andre som får tilgang til opplysningar om deg i samanheng med behandlinga av søknaden, har teieplikt. Opplysningar henta frå slike arkiv og register vil bli behandla etter reglar i personopplysningslova. Eg er kjend med at opplysningar knytt til behandling av oppreisningssøknaden min vil bli lagra i Interkommunalt arkiv Møre og Romsdal etter avslutta behandling av søknaden. UNDERSKRIFT EIGENERKLÆRING OG SAMTYKKE Sted Dato Underskrift Oppreisningsordning for tidlegare barnevernsbarn i Møre og Romsdal søknadsskjema side 6 av 6

Like dokumenter

SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS

SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS Akershus fylkeskommune har vedtatt en oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn fra Akershus som har vært utsatt for omsorgssvikt