SØKNAD OM PLEIE- OG OMSORGSTJENESTER

Transkript

1 Personalia Etternavn: Fornavn: Gateadresse: Postnummer/Sted: E-post: Fødselsnummer (11 siffer): Tlf.: Hva søkes det om? (Sett kryss) Sykehjem, korttidsplass Hjemmesykepleie Hjelpemidler, vurdering Sykehjem, langtidsplass Praktisk bistand, hjemmehjelp Matombringing Sykehjem, avlastning Brukerstyrt personlig assistent Trygghetsalarm Omsorgsbolig Dagtilbud Annet Støttekontakt Avlastning utenfor institusjon Psykisk helsetjeneste IP, Individuell plan Omsorgslønn Hjelpebehov/Begrunnelse for søknaden Gi en kort begrunnelse for at du søker hjelp. Beskriv omfanget av tjenesten og evt. målet med tjenesten. Diagnose: (Legg gjerne ved legeopplysninger) Side 1 av 4

2 Utfyllende opplysninger (sett kryss) Bor alene Bor sammen med andre Bor sammen med foreldre Mottar andre hjelpetiltak fra kommunen Har privat hjelp Omsorg for barn under 18 år Opplysninger om fastlege Telefon: Dato for siste besøk hos fastlege: Opplysninger om tannhelse Telefon: Dato for siste besøk hos tannhelsepersonell: Nærmeste pårørende Telefon Arbeid: Mobil: Privat: Telefon Arbeid: Mobil: Privat: Verge (hvis dette er oppnevnt) Signatur søker/verge: Dato: Side 2 av 4

3 Informert samtykke/underskrift Jeg har lest og forstått informasjonen på side 4. Jeg gir med dette, saksbehandler ved Forvaltningskontoret i Værnesregionen, tillatelse til å innhente og utveksle nødvendige opplysninger med følgende instanser når det gjelder mine pleie-omsorgs- og bistandsbehov. Samtykket gjelder i den perioden jeg mottar tjenesten. Samtykket er gitt frivillig og jeg er kjent med at jeg kan trekke samtykket tilbake og sette begrensninger for innsyn i min journal. Aktuelle instanser er: (sett kryss, og/eller svar) Fastlege/spesialist Sykehus / poliklinikk Aktuelle dag og døgntilbud Hjemmetjenesten Distriktspsykiatrisk senter Distriktsmedisinsk senter Rehabilitering Flyktningetjenesten Helsesøster/Helsestasjon Barnevern Ligningskontor, NAV-trygd/sosial (For å kunne beregne din egenandel) Ja Nei Andre, angi: Pårørende, angi: Diagnose kan sendes anonymt til SSB-statistikk: Ja Nei Reservasjoner: Dato: Underskrift: Dersom bruker ikke har samtykkekompetanse, kan samtykke gis av den som er oppnevnt som verge eller som på annen måte har gyldig rettsgrunnlag til å samtykke på brukers vegne. Side 3 av 4

4 Informasjon Værnesregionen har et databasert system for saksbehandling og dokumentasjon som vi bruker i våre tjenester. Dette systemet er godkjent av Datatilsynet. Bare de personene som skal hjelpe deg får adgang til de opplysningene de trenger for å kunne utføre sitt arbeid. Du kan satte begrensninger for innsyn i din journal. Alle ansatte har lovregulert taushetsplikt. Noen av opplysningene som innhentes om deg blir sendt anonymt til Statistisk Sentralbyrå, SSB. Opplysningene lagres og brukes i en pleie og omsorgsstatistikk, IPLOS. Opplysningene blir benyttet av kommunene og statlige myndigheter til styring og planlegging av tjenestetilbudet. Du kan reservere deg mot at opplysninger om diagnose sendes inn til statistikk. Du har rett til å få vite hvilke opplysninger som blir lagret om deg. Disse opplysningene kan du få hos leder for den enheten du får tjenester fra, eller du kan kontakte forvaltningskontoret. Dersom du oppdager feil, kan du ha krav på å få feil og mangler rettet eller slettet. Du har som søker rett til innsyn i saksdokumentene. Alle vedtak som fattes kan påklages. Klageinstans vil framgå i vedtaket. Forvaltningskontoret kontakter deg dersom det er aktuelt med et hjemmebesøk for å kartlegge ditt behov for tjenester sammen med deg. Søknaden sendes til adressen i den kommunen du bor. Side 4 av 4