FORVALTNINGSREVISJON

Transkript

1 FORVALTNINGSREVISJON GJENNOMGANG AV ARBEIDET MED PSYKISK HELSE I SANDEFJORD KOMMUNE OSLO, 1. DESEMBER 2014 Rapporten er utarbeidet for oppdragsgiver, og dekker kun de formål som med denne er avtalt. All annen bruk og distribusjon skjer for oppdragsgivers regning og risiko. BDO vil ikke kunne gjøres ansvarlig overfor en tredjepart.

2 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG OG FORSLAG TIL TILTAK INNLEDNING KORT OM ARBEIDET MED PSYKISK HELSE I SANDEFJORD KOMMUNE METODE GENERELT OM REVISJONSKRITERIER KOMMUNENS ORGANISERING AV TJENESTETILBUDET INNEN PSYKISK HELSE REVISJONSKRITERIER FAKTABESKRIVELSE VURDERING KONKLUSJON RUTINER FOR IDENTIFISERING OG OPPFØLGING REVISJONSKRITERIER FAKTABESKRIVELSE VURDERING KONKLUSJON TILBUD OG SYSTEM FOR SAKSBEHANDLING REVISJONSKRITERIER FAKTABESKRIVELSE VURDERING KONKLUSJON BRUKERINVOLVERING REVISJONSKRITERIER FAKTABESKRIVELSE VURDERING KONKLUSJON HØRINGSSVAR REVISORS KOMMENTAR TIL KOMMUNENS HØRINGSSVAR LITTERATURLISTE Side 2 av 37

3 Sammendrag og forslag til tiltak Folkehelseprofilen for viser at kommunen sammenlignet med landet for øvrig har utfordringer som vil påvirke presset på de kommunale tjenestene i fremtiden. Kommunens andel med personer med kun grunnskole og lav inntekt er høyere enn landsgjennomsnittet, samtidig som kommunen har høyere andel uføretrygdede under 45 år og høyere andel som bruker legemidler mot psykiske lidelser. 1 Ifølge kommuneplanen har mange innbyggere i dårlige levekår sammenlignet med andre kommuner. Kommunen har høyere sosialhjelpsutgifter enn sammenligningskommunene og antall unge sosialhjelpsbrukere er spesielt bekymringsfull. leverer i dag et bredt spekter av tjenester til personer med psykiske lidelser. Psykisk helsearbeid, i form av kartlegging og vurdering, behandling, rehabilitering, oppfølging i bolig, dagtilbud og arbeidstiltak, er i dag organisert i sin helhet under helse- og sosialetaten, fordelt på flere ulike seksjoner og avdelinger. Når psykisk helsevern i praksis er en del av flere enheter og tjenester kan det føre med seg samordningsproblemer. Et viktig formål med revisjonen har derfor vært å vurdere hvorvidt kommunen har lagt til rette for samordning og samarbeid der det er tilgrensede, og eventuelt overlapp i ansvar og oppgaver. Samordningen av rus og psykiatri i Sosialmedisinsk senter (heretter omtalt som SMS) legger etter revisjonens vurdering til rette for et miljø med spesialistkompetanse innen fagfeltene og har en åpenbar positiv effekt av å se rus og psykiatri i sammenheng. Revisjonen konstaterer at det likevel er en del oppgaver som krever samarbeid og koordinering med andre avdelinger i og utenfor kommunen. Det synes som kommunen har funnet hensiktsmessige måter å avstemme og avklare oppgaver og ansvar gjennom blant annet formelle strukturer som koordinerende enhet, faglige nettverk og jevnlige møter. Ut over dette har revisjonen vektlagt de ansattes beskrivelse av den daglige kontakten som de har med hverandre for å få til et koordinert tilbud til brukerne. I vurderingen av organisering og samarbeid er det kun avdekket utfordringer som det er grunn til å se nærmere på når det gjelder samarbeidet med det kommunale barnevernet og Distriktspsykiatrisk senter (heretter omtalt som DPS). Revisjonen har vurdert enhetenes rutiner for identifisering og oppfølging av personer med psykiske lidelser. SMS følger opp drøyt 600 brukere individuelt, i tillegg til ca. 35 brukere på Optimisten i uken. Videre følger Rus- og psykiatriteamet (ROP teamet) opp ca. 30 brukere til en hver tid 2. Avdeling Hvidtgården følger opp 15 brukere ved boligteamet og ca. 60 personer følges opp av det ambulante teamet. Enkelte av brukerne blir fulgt opp av både SMS og Avdeling Hvidtgården. I tillegg gir Avdeling Heimdal tjenester til mennesker med ROP-lidelser. I 2013 hadde kriseteamet totalt 19 saker, mot 12 i Ut over dette har kommunen oppfølging av personer med rusproblematikk, som kan ha psykiatri som tilleggsutfordring. Etter revisjonens vurdering har de ulike avdelingene etablert rutiner for å fange opp personer med psykiske lidelser, både gjennom bruk av kartleggingsverktøy og generelt i kontakt med brukerne. Det at søknadene behandles ett sted, av Utredningsavdelingen, bidrar til et fornuftig skille mellom hvem som vurderer søknadene og hvem som har ansvar for tjenesteleveransen. Revisjonen vurderer at kommunen har lagt til rette for tilfredsstillende rutiner for saksbehandling og saksgang i tildeling av tjenester innen psykisk helse. Det er avdekket enkelte fristbrudd på saksbehandlingstid på et utvalg saker, men revisjonen mener avvikene lar seg forklare. Kommunen bør vurdere å følge opp tiden det tar fra vedtak fattes til igangsettelse av tjenestene. Kommunen har gjennom sine tjenestetilbud lagt til rette for brukermedvirkning, men revisjonen har likevel pekt på at det er liten lokal tilstedeværelse av bruker- og interesseorganisasjoner, og at kommunen i større grad kan ta en aktiv rolle i å tilrettelegge for slik aktivitet. 1 Strategisk plan Helse og sosialetaten status og utfordringer, s. 7 2 Årsplan SMS 2013 Side 3 av 37

4 Vi har skrevet mer utfyllende om våre vurderinger og konklusjoner i besvarelsen av de enkelte problemstillingene. På grunnlag av våre vurderinger anbefaler revisjonen følgende: - Kommunen bør vurdere behovet for å sette i gang tiltak, herunder utrede om det bør legges bedre til rette for samarbeidet med det kommunale barnevernet. - Revisjonen anbefaler at kommunen i samarbeid med DPS går gjennom praksis for varsling ved inn- og utskriving av pasienter ved DPS, herunder spesielt ved akuttinnleggelser. - Kommunen kan vurdere å føre oversikt over den tiden det tar fra vedtak er fattet til tjenesten er igangsatt. - Kommunen kan vurdere å ta en mer aktiv rolle i å tilrettelegge for aktivitet blant de lokale bruker- og interesseorganisasjonene på området psykisk helse. Side 4 av 37

5 1. Innledning Sandefjord distriktsrevisjon har på vegne av kontrollutvalget i engasjert BDO AS (BDO) til å gjøre en forvaltningsrevisjon av psykisk helsevern i kommunen. Formålet er å undersøke hvorvidt oppfyller krav i regelverket tilknyttet psykisk helsevern for voksne, og om kommunen har organisert tjenestetilbudet på en hensiktsmessig måte. Kartleggingen og analysene vil i noen grad kunne omfatte brukerspesifikke opplysninger av taushetsbelagt karakter. Revisors tilgang til opplysninger framkommer direkte av forvaltningsloven 13b nr. 4, se også kommunelovens 78 nr. 6 og 7. Kontrollutvalget har vedtatt følgende fire problemstillinger: 1. Har kommunen organisert tjenestetilbudet til voksne med psykiske problemer på en tilfredsstillende måte? 2. Har kommunen tilfredsstillende rutiner for å identifisere og følge opp personer med psykiske problemer? 3. Har kommunen tilfredsstillende tilbud og system for saksbehandling knyttet til personer med psykiske problemer? 4. I hvilken grad sikrer kommunen at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av kommunens helse- og omsorgstjenester? Problemstillingene retter seg mot fire sentrale deler av psykisk helsevern: Organisering (problemstilling 1), identifisering og oppfølging (problemstilling 2), saksbehandling (problemstilling 3) og brukernes muligheter for å påvirke (problemstilling 4). Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester til personer med psykisk sykdom er regulert i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven). For å understreke kommunens ansvar for personer med psykiske problemer og rusmiddelproblemer, er dette ansvaret presisert i loven 3. Hvilke tjenester kommunen som et minimum plikter å yte, følger av helse- og omsorgslovens kapittel 3. Kommunen skal drive forebyggende arbeid, og gi befolkningen et dekkende, faglig forsvarlig og effektivt tjenestetilbud med utgangspunkt i lokale forhold. Ifølge Helsedirektoratet har om lag en sjettedel av den voksne befolkningen til enhver tid et psykisk helseproblem og/eller et rusmiddelproblem. Om lag fem prosent av den voksne befolkningen har mottatt behandling i form av psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) 4. Det er på det rene at det er høy forekomst av rusmiddelproblemer blant personer med psykiske lidelser, og mange med rusmiddelproblemer har i tillegg en psykisk lidelse. Dette gjør at det er naturlig å se rus og psykisk helse i sammenheng, også i forvaltningsrevisjonen av psykisk helse i Kort om arbeidet med psykisk helse i Psykisk helsearbeid, i form av kartlegging og vurdering, behandling, rehabilitering, oppfølging i bolig, dagtilbud og arbeidstiltak, er i dag organisert i sin helhet under helse- og sosialetaten, fordelt på ulike seksjoner og avdelinger. I tillegg leverer kommunen sosiale tjenester til denne brukergruppen gjennom NAV som inkluderer økonomisk sosialhjelp, gjeldsrådgivning og frivillig forvaltning. Hovedtyngden av den spesialiserte oppfølgingen foregår i kommunens sosialmedisinske senter (heretter forkortet til SMS) og ved Avdeling Hvidtgården. Kommunen produserer alle sine tjenester internt, og benytter seg ikke av private leverandører til eksempelvis tilrettelagte boliger eller lignende. 3 helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 andre ledd 4 Side 5 av 37

6 Kommunen slo sammen arbeidet med rus og psykisk helse i Det betyr at dagsentrene med tilbud til henholdsvis ruspasienter og psykiatripasienter ved SMS er underlagt samme organisasjon. I tillegg er det etablert et team som følger opp personer med samtidige rus- og psykiatrilidelser, såkalte ROP-lidelser. ROP-teamet består av to årsverk, er organisatorisk plassert i SMS og følger til en hver tid opp ca. 30 brukere. Sosialmedisinsk senter SMS består i dag av om lag 30 ansatte, og er organisert med en ledergruppe bestående av leder og to fagkoordinatorer. Fagkoordinatorene har faglig hovedansvar og ansvar for den daglige driften av hver sine team innenfor rus og psykisk helse. Senteret jobber etter følgende hovedmål, og denne skal fungere som definerende for tjenestene: Sosialmedisinsk senter gir nødvendige og forsvarlige helsetjenester til voksne som har rus og/eller psykiske lidelser/vansker, av et slikt omfang at fravær av tjenestene vil gi vesentlig forverring av funksjonsnivå. Senteret følger opp drøyt 600 pasienter individuelt, hvorav 306 pasienter får oppfølging av psykiske plager, med ytterligere 20 som følges opp gjennom dobbeltdiagnoseteamet. I tillegg har mange av de som følges i rusteamet også psykiske lidelser. SMS tilbyr dagsenter for begge gruppene, henholdsvis dagsenteret for rusavhengige og Optimisten som er et tilbud til personer med psykiske plager. Dagsenteret for rusavhengige benyttes ukentlig av om lag brukere og Optimisten har ca. 35 brukere hver uke. Seksjon for botiltak og aktivitet Seksjon botiltak og aktivitet består av 10 avdelinger hvorav Avdeling Heimdal og Avdeling Hvidtgården er to av dem. Avdeling Hvidtgården består av 14 leiligheter i bemannet del og én barnebolig. Per nå følges ca. 15 brukere opp av boligteamet og én person i barneboligen. Avdeling Hvidtgården følger også opp ca. 60 brukere gjennom uteteamet som hovedsakelig tilbyr tjenester i form av opplæring og veiledning i dagliglivets gjøremål og støttesamtaler. Teamet er også involvert i koordineringen av tjenestetilbudet til den enkelte bruker. Ut over dette har avdelingen en døgnbemannet telefonvakt. I tillegg har kommunen etablert tilbud til personer med rusproblematikk på Avdeling Heimdal. Ofte har disse også psykiske utfordringer, noe som innebærer et behov Figur 1: Offentlige instanser som brukere med psykiske utfordringer ofte er i kontakt med for koordinering mellom flere enheter. På Avdeling Heimdal følges per nå 16 beboere opp av boligteamet. Denne avdelingen har også et Housing Firstteam som følger opp ca. 70 personer ambulant og i tillegg driver et prosjekt som skal implementere Housing Firstmetodikken i driften. I tillegg er arbeids- og aktivitetsavdelingen en avdeling i seksjonen. I denne avdelingen er SK-design organisert som er et dagtilbud for mennesker med psykiske lidelser. Side 6 av 37

7 Utredningsavdelingen Vedtak om tjenesteyting, saksbehandling og vedtak for hjelpetrengende er i dag lagt til Avdeling for Utredning og saksbehandling. Avdelingen ble opprettet i oktober Utredningsavdelingen behandler blant annet søknader om institusjonsplass, oppfølging fra SMS, hjemmetjeneste, støttekontakt, opplæring og veiledning til personer med psykiske lidelser. I tillegg har kommunen også en egen koordinerende enhet som organisatorisk er plassert under Utredningsavdelingen og som har ansvaret for å koordinere tjenestetilbudet mellom de ulike avdelingene på individnivå. Koordinerende enhet har også hovedansvaret for arbeidet knyttet til individuell plan. Faglige nettverk og prosjekter innen psykisk helse Kommunen har organisert et eget nettverk for rus og psykiatri. Her møtes alle fagledere innenfor fagfeltet psykiatri og rus for å drøfte ulike problemstillinger som oppstår på tvers i kommunen. Prosjekter som VIPS, Housing First og SPoR Vestfold, Fagrådet Helse-Sørøst er tverrfaglig sammensatt med ansatte fra flere avdelinger og funksjoner i kommunen. Andre relevante instanser innen psykisk helse Korttidstiltak, psykisk nødhjelp, tvangsinnleggelser og lignende gjennomføres av Distriktspsykiatrisk senter (DPS) som drives av spesialisthelsetjenesten ved Sykehuset i Vestfold. DPS er en del av spesialisthelsetjenesten og tilbyr kortere behandlinger uten innleggelser (poliklinikker) i tillegg til dagavdelinger eller døgnavdelinger. For plass på et distriktspsykiatrisk senter kreves det imidlertid henvisning fra lege. Fastlegen utgjør, sammen med det kommunale tilbudet, det lokale psykiske helsearbeidet. Fastlegene kan bistå med søknader til de kommunale tjenestene selv om det ikke er et krav om henvisning fra lege for å få vedtak om disse tjenestene Metode Forvaltningsrevisjonen er gjennomført i henhold til RSK 001 Standard for forvaltningsrevisjon. I henhold til standarden er det holdt et orienteringsmøte med kontrollutvalget hvor prosjektplan ble presentert. Formålet med møtet var å orientere utvalget om måten revisor har operasjonalisert problemstillingene og lagt opp gjennomføringen av oppdraget. Det er sendt en orientering til administrasjonssjefen og holdt et oppstartsmøte med leder for helse- og sosialetaten. Faktabeskrivelsen baseres på skriftlige kilder, som styringsdokumenter, planverk, interne rutinebeskrivelser og beskrivelser av tjenesteområdene. Videre bygger deler av faktabeskrivelsen på stikkprøvekontroller av saksbehandlingsrutiner. En stor del av faktagrunnlaget baserer seg også på intervjuer av ledere og saksbehandlere/tjenesteutøvere som arbeider med psykisk helse i kommunen. Alle intervjuer har, så langt det har vært mulig, blitt kvalitetssikret og godkjent av informantene. Følgende personer og stillinger er intervjuet i forbindelse med denne forvaltningsrevisjonen: - Leder Helse- og sosialetaten - Leder og fagkoordinator, Sosialmedisinsk senter - Psykiatrisk sykepleier ved Sosialmedisinsk senter - Leder og saksbehandlere, avdeling for utredning og saksbehandling - Avdelingsleder, koordinerende enhet - Leder, seksjon for botiltak og aktivitet - Arbeidsleder, Arbeids og aktivitetsavdelingen - Avdelingsleder, Heimdal - Avdelingsleder, Hvidtgården 4. etasje - Avdelingsledere, sosiale tjenester og oppfølging langtid, NAV - Almenpraktiserende lege i - Representanter fra Mental Helse Side 7 av 37

8 Utkast til rapport har vært til høring hos rådmannen for kvalitetssikring av faktabeskrivelsen. Dette for å styrke rapportens pålitelighet. Rapporten er bygget opp med faktabeskrivelse, vurderinger og konklusjon for hver problemstilling. Det vil imidlertid alltid være en risiko for at forhold som ikke er omfattet av revisjonen, kunne ha medført andre vurderinger og konklusjoner. Vårt arbeid er gjennomført innenfor en begrenset tidsramme og tidsperiode, og omfanget og fullstendigheten av analysene som er foretatt må ses i lys av dette. Vi kan ikke gå god for at alle relevante forhold er avdekket eller analysert. 1.3 Generelt om revisjonskriterier Revisjonskriterier er en samlebetegnelse på de normene og standardene som er relevante på området for den aktuelle forvaltningsrevisjonen. Revisjonskriterienes funksjon er å gi det normative grunnlaget for analysen av avvik og svakheter. Følgende revisjonskriterier er knyttet til problemstillingene: - Lov Lov om kommunale helse og omsorgstjenester m.m. - Lov Psykisk helsevernloven - Lov Lov pasient- og brukerrettigheter - Lov Lov om helsepersonell mv. - Lov Lov om sosiale tjenester - Lov Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) - For Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten - Veileder i lokalt psykisk helsearbeid for voksne - Rusmiddelspolitisk handlingsplan Temaplan psykisk helse Kommunens interne retningslinjer og instrukser - Evt. andre planer og retningslinjer - s serviceerklæring for psykisk helse - Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenester Side 8 av 37

9 2. Kommunens organisering av tjenestetilbudet innen psykisk helse Problemstilling 1 Har kommunen organisert tjenestetilbudet til voksne med psykiske problemer på en tilfredsstillende måte? 2.1. Revisjonskriterier Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester gjennom å sørge for bevilgninger som er nødvendige for å yte tjenester og sette i verk tiltak kommunen har ansvar for 5. For å oppfylle dette ansvaret, skal kommunen blant annet tilby helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse, støttekontakt og plass i institusjon 6. Arbeid med psykisk helse involverer en rekke tjenesteområder i kommunen, herunder sosiale tjenester, pleie- og omsorgstjenester, rehabilitering, kultur osv., avhengig av om vi snakker om forebygging, kartlegging og utredning, behandling og oppfølging og skadereduksjon. Det er ikke pekt ut noen spesiell organisasjonsmodell som anses best egnet for å løse utfordringene, utover at kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten. 7 Revisjonen vil vurdere hensiktsmessigheten ved organiseringen ut fra om kommunen har lagt til rette for god samhandling internt i kommunen, med eksterne aktører og brukerorganisasjoner, og om det er en tydelig fordeling mellom roller, ansvar og oppgaver innen arbeidet psykisk helse. I Helsedirektoratets veileder for psykisk helsearbeid for voksne legges det vekt på at det psykiske helsearbeidet er tydelig nok i organisasjonen og presentasjonen av denne utad. Videre er det et krav om at det finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen 8. Enheten har blant annet et overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Målet med koordinerende enhet er å sikre koordinerte tjenester til dem som trenger det, og legge til rette for god samhandling mellom bruker og tjenesteytere og mellom tjenesteytere fra ulike faggrupper, sektorer og nivåer. For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator 9. Koordinatoren skal sørge for framdrift, nødvendig oppfølging og bidra til at brukeren får et «sømløst» tilbud. Hun eller han skal sikre nødvending samarbeid med spesialisthelsetjenestene eller andre tjenesteutøvere i utarbeidelse og oppfølgingen av planen. Ansatte i boligtjenesten, tjenesteutøvere innen psykisk helse og rus-tjenester og ansatte på NAV-kontoret kan være koordinator. Koordinatoren skal oppnevnes i samråd og med samtykke fra brukeren eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende. Tjenestene som tilbys skal være synlige og lett tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere. Hvor synlig og tilgjengelig tjenestetilbudet fremstår for brukere og ansatte vil derfor også være et mål på om organiseringen er hensiktsmessig. En side ved kommunens organisering av tjenestetilbudet er kompetansen til de ansatte som arbeider innen fagfeltet. Ifølge forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten skal den ansvarlige for virksomheten sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor 5 Helse- og omsorgstjenesteloven Helse- og omsorgstjenesteloven Kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 3 8 Helse- og omsorgstjenesteloven 7-3 Koordinerende enhet 9 Helse- og omsorgstjenesteloven 7-2 Koordinator Side 9 av 37

10 fagfeltet. 10 Revisjonen vurderer derfor hvordan de ulike tjenesteområdene er satt sammen faglig, hvordan kommunen har lagt til rette for kompetanseutvikling og hvordan de ansatte oppfatter sitt fagmiljø. Et annet aspekt ved organiseringen er ressursbruk. Helsedirektoratet vektlegger blant annet at kommunen bør sikre kontinuitet for bruker gjennom stabile relasjoner og færrest mulig å forholde seg til. Et viktig mål på ressursbruk er hvordan ledere og ansatte oppfatter ressurssituasjonen og utviklingen av denne. 2.2 Faktabeskrivelse Ressursbruk Psykisk helsearbeid, i form av kartlegging og vurdering, behandling, rehabilitering, oppfølging i bolig, dagtilbud og arbeidstiltak, er i dag organisert i sin helhet under helse- og sosialetaten, fordelt på ulike seksjoner og avdelinger. I tillegg leverer kommunen sosiale tjenester til denne brukergruppen gjennom NAV som inkluderer økonomisk sosialhjelp, gjeldsrådgivning og frivillig forvaltning. Hovedtyngden av den spesialiserte oppfølgingen foregår ved SMS, ved Avdeling Hvidtgården og Avdeling Heimdal. Personer med samtidig ruslidelse og psykiatrilidelse følges opp av ROP-teamet på SMS, av boligteamet og det ambulante teamet på Avdeling Heimdal. I Feil! Fant ikke referansekilden. gis det en oversikt over hvor mange årsverk som er satt av til arbeid knyttet til arbeid med psykisk helse og/eller rus. For uten årsverkene som er listet opp nedenfor kommer ressurser som deltar i koordinerende enhet. Avdeling/Enhet Årsverk Psykisk helseteam (SMS) 10 ROP team (SMS) 2 Optimisten (SMS) 3 Hvidtgården boligteam 8,69 Hvidtgården uteteam 5,44 Heimdal boligteam 12 Heimdal uteteam/hf-team 4,5 Utredningsavdelingen (rus og psykiatri) 2,3 Tabell 1: Oversikt over årsverk dedikert til arbeid med rus og psykisk helse. Det finnes ingen egen KOSTRA-funksjon for psykisk helsearbeid i KOSTRA 11. Funksjonskontoplanen har et mer overordnet tjenesteperspektiv, ikke et mottakerperspektiv etter målgruppe. Dette bidrar til at utgifter og inntekter i forbindelse med psykisk helsearbeid for de fleste kommuner vil være spredt på flere funksjoner, særlig innen helse-, omsorgs- og sosialtjenester. Oversikt over antall ressurser dedikert til oppfølging av psykisk helse fremgår derfor ikke i KOSTRArapporteringen. Det er etter revisjonens vurdering ikke relevant å hente ut tall på ressursbruk for saksbehandling av helse- og omsorgstjenester, da dette innbefatter et tjenestespekter som går langt 10 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4c 11 Psykisk helsearbeid og rusarbeid i kommunene. Utredning av muligheter for utvikling av ny statistikk i KOSTRA, statusrapport Side 10 av 37

11 ut over det denne revisjonen omfatter. Det har derfor ikke latt seg gjøre å gjennomføre komparative studier av ressurssituasjonen på dette området. Vurderinger av ressurssituasjonen er derfor basert på intervjuer og hvordan de ansatte oppfatter situasjonen. På SMS er tilbakemeldingen at situasjonen har bedret seg, og at det for tiden er tilfredsstillende ressurstilgang på Dagsenteret og på Optimisten. På ROP-teamet blir det antydet at situasjonen kan være noe sårbar for sykdom og fravær, da de kun er to personer, men det opplyses at ROP-teamet og Avdeling Heimdal er fleksible og at de kan låne ressurser hos hverandre ved behov. Generelt meldes det om mange fleksible ordninger for å få ressursene til å strekke til. Fra Utredningsavdelingen meldes det om at det har vært ressursutfordringer etter at avdelingen overtok ansvaret for vedtak innen psykiatri og rus. Disse sakene har også vist seg å være flere og mer krevende enn forventet. Revisjonen har fått opplyst at det for tiden vurderes å utvide saksbehandlerteamet. Organisering og samhandling Gjennom intervjuene blir det meldt om at det i den daglige oppfølgingen av personer med psykiske lidelser er behov for et bredt samarbeid internt i kommunen, med fastleger og DPS. Gjennom intervjuene kommer det frem at det er åpenbare grenseflater mellom hva SMS, Hjemmetjenesten, NAV og Boligseksjonen gjør for brukeren. Kommunen har etablert koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. I intervju og oversendt dokumentasjon fremgår det at enheten legger til rette for samhandling mellom tjenesteyter og tjenestemottaker gjennom blant annet å sikre at individuelle planer blir utarbeidet og iverksatt og at personer som ønsker koordinator får oppnevnt dette. Det er Utredningsavdelingen som behandler søknader og beslutter om individuell plan skal innvilges eller avslås. Det er også denne avdelingen som vurderer hvem som skal være koordinator for voksne søkere. Koordinerende enhet blir først involvert dersom det er vanskelig å avgjøre hvem som skal ta oppdraget. 12 Enheten består av representanter fra flere avdelinger i kommunen. Det er bred enighet blant de vi intervjuet at koordineringsenheten fremmer samhandling og samarbeid mellom tjenesteytere og etater innenfor kommunen og på tvers av forvaltningsnivåene. Det blir imidlertid også pekt på at samarbeid og samhandling vektlegges uavhengig av om brukeren har fått oppnevnt koordinator. Avdeling Heimdal har mange av de samme brukerne som dagsenteret for rusavhengige og ROPteamet på SMS. Ansatte ved Avdeling Heimdal hjelper til med, i likhet med dagsenteret og ROPteamet, mye praktisk arbeid samt motivasjonsarbeid. Det meldes om noe overlapp i oppgavene mellom disse enhetene, men det er etablert samarbeidsavtaler mellom ROP-teamet og uteteamet på Avdeling Heimdal. Blant annet avholdes det faste møter mellom teamene hver 14. dag. Her meldes det inn konkrete brukersaker hvor de ansatte gir gjensidig oppdatering og veiledning. For øvrig holdes det ikke faste møter mellom SMS og Avdeling Heimdal, til det er porteføljen for stor, men det blir opplyst at det samarbeides i enkeltsaker og på fag- og tjenesteutvikling. Avdeling Hvidtgården melder om et tett samarbeid med fastlegene, DPS, verger og pårørende. I tillegg til individuelle samarbeidsmøter benyttes ansvarsgruppemøter, samarbeid om kriseplaner osv. Gjennom intervjuene går det frem at avdelingen opplever at det er et godt samarbeid internt i kommunen, og at det er et høyt fokus blant de ansatte på å koordinere tjenestene så mye som mulig for å skjerme brukeren. SMS og de andre avdelingene er ansvarlige for å melde om endring i behov hos brukerne til Utredningsavdelingen, som har ansvaret for å revurdere tiltakene og eventuelt forlenge dem. De 12 IP Individuell plan og koordinator beskrivelse av saksbehandlingsrutine Side 11 av 37

12 fatter vedtak og sender svarbrev til bruker og utførende avdeling. På den måten har avdelingene til en hver tid oversikt over hva som er tildelt eller avslått. Utredningsavdelingen og SMS melder om et godt samarbeid om brukere med psykiske utfordringer. SMS oppfatter at overføringen av vedtaksbehandlingen til Utredningsavdelingen har vært et fornuftig organisatorisk tiltak ved at det har blitt et tydeligere skille mellom saksbehandling og oppfølging. Samtidig oppfatter de at det er oversiktlig for både bruker og ansatt med «én dør inn» når det gjelder søknader om helse- og sosialtjenester. I praksis forholder SMS seg til to til tre saksbehandlere i Utredningsavdelingen, noe som oppfattes som en fordel. Gjennom intervjuene beskrives samarbeidet som fleksibelt og at begge avdelingene er opptatt av å finne løsninger til beste for brukeren. Det nevnes blant annet at SMS kan gjennomføre vurderingssamtalen på vegne av Utredningsavdelingen når bruker ikke er i stand til å møte på rådhuset eller ikke ønsker å prate med en fremmed saksbehandler. Utredningsavdelingen har på sin side bekreftet at samarbeidet om brukerne fungerer godt, at de opplever at SMS og øvrige avdelinger er flinke til å følge opp og varsle når det er behov for forlengelse av vedtak og/eller ved endringer i behov. SMS jobber også tett med IOGT 13 ved drift av dagsenteret og med øvrige aktuelle organisasjoner i kommunen som Frelsesarmeen og Røde kors. Samarbeidsprosjektet «Sammen om nøden» har egen koordinator som samordner arbeidet og støtten fra de frivillige organisasjonene. Gjennom intervjuene kom det frem at enkelte opplever at det er utfordrende å samhandle med barnevernet i kompliserte saker hvor det kreves tjenester og tiltak fra barnevernet. Om man har en bekymring for et barn så skal man etter lovverket melde dette til barnevernet. Det er kun i enkeltsaker der barnevernet allerede er inne og der det er gitt samtykke, at saken kan drøftes i faste samarbeidsfora. Barneverntjenesten har et eget mottak som alle, også de som jobber med voksnes psykiske helse, kan benytte til å drøfte enkeltsaker anonymt. Det er også anledning til å drøfte enkeltsaker som barneverntjenesten og den aktuelle tjeneste arbeider med dersom partene gir samtykke til dette. I flere saker er det også samarbeidsmøter. Ansatte SMS kan også ta initiativ til samarbeidsmøte med barneverntjenesten i enkeltsaker dersom partene samtykker. De kan også be om møte med mottaket for å drøfte saker anonymt. I de saker hvor det er aktuelt med samarbeid så gjøres dette i de fleste saker, både enkeltsaker med samtykke og situasjoner drøftes anonymt for råd og veiledning. SMS har også egen barneansvarlig som bistår og veileder i slike saker. Det er forvaltningsloven og lov om barneverntjenester som regulerer hva ansatte i barneverntjenesten kan og ikke kan gjøre i et samarbeid med andre. Kravet om å innhente samtykke fra de det gjelder, er som oftest en forutsetning for deling av sensitiv informasjon. Gjennom intervjuene ble det også avdekket utfordringer knyttet til samarbeidet med DPS på enkelte områder. Det opplyses i høringsrunden at det foreligger rutiner for varsling til kommunen om pasienter som skal skrives ut. Det skal sendes e- meldinger til vakttelefon i utredningsavdelingen. I intervjurunden oppfattet imidlertid revisjonen at enkelte var usikre på i hvor stor grad det varsles når brukere skrives ut fra sengepost ved DPS. I høringsrunden fremkommer det at det ikke er indikasjoner på at rutinene ikke følges fra DPS. Det forekommer at pasienter mottar hjelp både fra kommune og DPS, noe som ofte er hensiktsmessig. Det kan imidlertid forekomme at kommunen ikke er kjent med at pasienten mottar hjelp fra DPS, men dette er unntaksvis. 13 IOGT (International Organisation of Good Templars) i Norge er en norsk avholdsorganisasjon Side 12 av 37

13 Sosial-medisinsk senter Utredningsavdelingen Koordinerende enhet Seksjon for botiltak og aktivitet Avdeling Heimdal Avdeling Hvidtgården NAV Institusjon og hjemmetjenesten Legevakt/fastlege DPS Rapport forvaltningsrevisjon psykisk helse Enkelte har også vektlagt at samarbeidet med DPS fungerer godt. Særlig trekkes det faglige samarbeidet frem. Avdeling Hvidtgården informerte blant annet om at DPS inviteres til å være tilstede i perioder og observere arbeidet som avdelingen gjør med enkelte krevende brukere. Seksjon for botiltak og aktivitet, SMS og Utredningsavdelingen samarbeider med NAV, blant annet ved vurdering av boligtildeling. Flere peker på at samarbeidet med NAV har bedret seg over tid, men at det fortsatt er noe avhengig av enkeltpersoner. SMS og NAV deltar i et pilotprosjekt kalt VIPS 14 som skal hjelpe unge med psykiske helseproblemer og/eller rusproblematikk ut i ordinært arbeid. Det blir oppfattet positivt for samarbeidet at én av NAVs jobbkonsulenter, i forbindelse med dette prosjektet, har fast ukentlig kontordag på SMS. NAV på sin side nevner at de ikke alltid får informasjon om organisatoriske endringer i kommunen før disse er iverksatt og at dette av og til oppfattes problematisk. Det er etablert en rekke tverrfaglige nettverk innen psykiatri- og rusarbeid i kommunen. Det er eksempelvis etablert et tverrfaglig nettverk bestående av hjemmetjenesten, legevakt, NAV, koordinerende enhet, Utredningsavdelingen, SMS, seksjon for botiltak og aktivitet, Avdeling Hvidtgården og Avdeling Heimdal. Dette nettverket møtes hver 3. måned for å diskutere overordnede problemstillinger og for å få samarbeidet til å gå smidig. Her blir eksempelvis uføretrygd og utdeling av LAR-medisinering tatt opp som temaer. Nettverksgruppen arrangerer også felles fagdager. I tabell 2 har vi ført opp de samarbeidsfora som har blitt presentert for revisjonen. Tabellen viser ikke en totaloversikt over alle interne møter i de ulike seksjonene. Tverrfaglig nettverksmøte X X X X X X X X X Felles fagdager X X X X X X X X X Ledergruppemøter X X X X X Koordinerende enhet for voksne (KVE) X X X X X Housing First X X X X VIPS X X Tildelingsutvalg psykiatriboliger Forpliktende samarbeid med ansvarsgruppemøter Ressursgruppemøte ungdomsbasen X X X X X X X X X X X X X X Tabell 2: Oversikt over ulike samarbeidsfora og deltakere. 14 VIPS Samarbeidsprosjekt mellom NAV Vestfold,, Søndre Vestfold DPS og Veilednings- og formidlingsbedriften Fønix. Side 13 av 37

14 Gjennom brukerundersøkelsene har brukerne gitt svar på hvor godt de opplever at tjenestene er samordnet. Her skårer SMS 5,3 på en skala der 1 representerer dårligst resultat og 6 representerer best resultat. Svarprosenten var 66,7 av de som mottok undersøkelsen (N=159), som kun er et utvalg av det totale antall brukere av SMS. På kommunens hjemmeside er omtalen av tjenesteområdet psykisk helse plassert på siden om Helse og omsorgstjenester. Det oppgis adresse og telefonnummer, hvilke tilbud som finnes, åpningstider og en beskrivelse av hvordan søknadsprosessen foregår. Her finner brukeren også søknadsskjema til tjenester fra psykiatriteamet på SMS, og arbeidstilbud på SK-design eller Hasle Gård (grønn omsorg). Informasjon om kommunens kriseteam gis sammen med legevaktsopplysninger. Her oppgis et døgnåpent vakttelefonnummer og hva kriseteamet bistår med. Kompetanse, kurs og etterutdanningsmuligheter Kommunen har ansatt psykiatriske sykepleiere, vernepleiere med videreutdanning i psykisk helse vernepleiere, spesialhjelpepleiere, hjelpepleiere og sosionomer innenfor tjenesten psykisk helse. Utredningsavdelingen består av personer med høyskoleutdanning innen helsefag, eksempelvis sykepleier, vernepleier og sosionom. De fleste har i tillegg videreutdanning innenfor psykiatri, geriatri, vurderingskompetanse, målrettet miljøarbeid eller helserett og ledelse. Flertallet av saksbehandlerne er sykepleiere. Avdelingen har også en jurist i 50 % stilling. Kommunen er med på å finansiere relevant grunn- og etterutdanning. Gjennom intervjuene har de ansatte gitt uttrykk for at kommunen gir gode muligheter for kurs og etterutdanning. Videre står kommunens ansatte selv for undervisning og opplæring av egne ansatte. SMS underviser blant annet i bruk av ulike kartleggingsverktøy. Det blir også gitt uttrykk for at det ved rekruttering er god tilgang på relevant kompetanse til tjenestene, samtidig som det er lav gjennomstrømming av ansatte. Utredningsavdelingen har egen opplæringsplan. Det prioriteres fortløpende aktuelle kurs på ulike områder opp mot planen. I tillegg har avdelingen to plandager i året hvor det jobbes med spesifikke tema. I 2014 var tema blant annet nytt regelverk vedrørende Brukerstyrt Personlig Assistanse (BPA). Det foregår også kompetanseutvikling på tvers av enheter i kommunen. Konkret nevnes internt rusog psykiatrinettverk som sikrer kjennskap til og kompetanseutvikling internt i kommunen. Det arrangeres dessuten årlige fagdager hvor alle som jobber med målgruppen kan møtes. 2.3 Vurdering Problemstilling 1 Har kommunen organisert tjenestetilbudet til voksne med psykiske problemer på en tilfredsstillende måte? Ressursbruk Vurderinger knyttet til ressurssituasjonen er i denne revisjonen gjort med bakgrunn i tilbakemeldinger fra intervjuene. Når det gjelder ressurssituasjonen synes det generelt sett som kommunen legger til rette for fleksible ordninger for å få ressursene til å strekke til. Det at Utredningsavdelingen til en hver tid vurderer brukernes behov og fatter vedtak, er også med på å synliggjøre eventuelle ressursbehov i enhetene som har ansvar for oppfølging/behandling, noe som gjør det enklere å argumentere for utvidelser når det er behov for dette. Utredningsavdelingen opplever at ressurssituasjonen er mer presset etter at avdelingen tok over Side 14 av 37

15 ansvaret for vedtak innen psykiatri og rus. Revisjonen merker seg at situasjonen er til vurdering i kommunen. Organisering og samordning har organisert det psykiske helsearbeidet som om lag 90 % av landets kommuner ved å samordne det med rusarbeidet. Revisjonen mener at organiseringen av SMS legger godt til rette for å se arbeidet med rus og psykiatri i sammenheng. Til tross for samordningen av rus og psykiatri i SMS konstaterer revisjonen at det fortsatt er en del oppgaver innen arbeidet med psykisk helse som krever samarbeid og koordinering med andre avdelinger og enheter i kommunen og utenfor kommunen. Risikoen for at noen oppgaver «faller mellom flere stoler» vil være til stede all den tid det er flere avdelinger som har ansvar for de samme brukergruppene. Det vurderes derfor som positivt at samtlige av de som ble intervjuet mener at det er fokus på å tilrettelegge og koordinere tjenestene for den enkelte bruker. Videre konstaterer vi at det er etablert en rekke samarbeidsfora internt i kommunen og mellom kommunen og eksterne aktører. Til tross for at det er en del overlapp i oppgavene som utføres, eksempelvis mellom de ambulante teamene, synes det som kommunen har funnet gode måter å avstemme og avklare oppgaver og ansvar. Det at kommunen har etablert en Utredningsavdeling som håndterer all søknadsbehandling, anser revisjonen som et fornuftig grep for å skille mellom saksbehandling og oppfølging. Det vurderes også at denne organiseringen antagelig oppfattes som tydelig for bruker, da det er ett sted å henvende seg når det gjelder søknader. Revisjonen vektlegger også at de som har blitt intervjuet, har uttrykt at det organisatoriske skillet mellom behandling/oppfølging og søknadsbehandling gjør oppgave- og ansvarsdeling mer tydelig. Revisor oppfatter videre at det er enkelt å finne omtalen av tjenesteområdet psykisk helse på kommunens nettsider. Opplysningene som gis synes å være relevante for de som ønsker informasjon om tjenestetilbudet og/eller ønsker å søke om tjenester. Kontaktopplysninger er lett synlig. Kommunen kan vurdere om telefonopplysninger til krisetelefonen også skal fremgå av sidene til psykisk helse. Koordinerende enhet synes å fremme koordinering og samordning for den enkelte bruker og deltar i relevante faglige fora innen psykisk helse. Revisjonen ser det som betryggende at koordinering av tjenestene vektlegges uavhengig av om brukeren har valgt å få en koordinator eller ikke. Det er innenfor ett område kommet frem indikasjoner på at samarbeidet ikke er fullt ut tilfredsstillende internt i kommunen. Dette gjelder samarbeidet med barnevernet. Det er forvaltningsloven og lov om barneverntjenester som regulerer hva ansatte i barneverntjenesten kan og ikke kan gjøre i et samarbeid med andre. Kravet om å innhente samtykke fra de det gjelder, er som oftest en forutsetning for deling av sensitiv informasjon. Revisjonen har fått opplyst i høringsrunden at Barneverntjenesten har et eget mottak som alle, også de som jobber med voksnes psykiske helse, kan benytte til å drøfte enkeltsaker anonymt. Det er også anledning til å drøfte enkeltsaker som barneverntjenesten og den aktuelle tjeneste arbeider med dersom partene gir samtykke til dette. I flere saker er det også samarbeidsmøter. Det synes derfor som at det ikke er mangel på formelle fora for samarbeid med Barnevernstjenesten. Det er likevel på det rene at intervjurunden avdekket et ønske om et enda bedre samarbeid med barnevernet. Revisjonen mener det derfor er grunn til å utrede nærmere hvordan dette kan gjøres. Selv om bildet ikke er entydig konstaterer revisjonen at det er ulike oppfatninger om hvor godt varslingsrutinene fungerer mellom kommunen og DPS. Det finnes rutiner hos DPS for å melde fra til kommunen ved utskrivningsklare pasienter som Side 15 av 37

16 fortsatt trenger oppfølging fra kommunen. Slik vi har forstått det er enkelte i kommunen bekymret for at etterlevelsen av disse rutinene ikke er gode nok. Spesialisthelsetjenesten har de senere år redusert antall døgnplasser og liggedøgn. Fordi pasienter skrives ut tidligere enn før, er de gjerne i dårligere tilstand på overføringstidspunktet og krever mer ressurser fra kommunen. Dette stiller store krav til samarbeid og tilrettelegging for gjensidig informasjon mellom ulike enheter i kommunen og DPS. Revisjonen mener derfor det er grunn til å se nærmere på rutinene for varsling. Kompetanse, kurs og etterutdanningsmuligheter Det er positivt at kommunen generelt har god tilgang til relevant kompetanse innen psykisk helse. For øvrig synes kompetansen så langt revisjonen har kartlagt å være relevant for tjenestetilbudet. Det tilbys kurs og utdanningsmuligheter i og av kommunen. Videre har revisjonen merket seg at det legges vekt på å tilby kurs og opplæring på tvers av avdelinger, noe som etter revisjonens vurdering også er med på å fremme koordinering og samordning av tjenestene. SMS fremstår for revisjonen som en enhet som er pådriver når det gjelder opplæring og kursing innen fagfeltet. 2.4 Konklusjon Organisering og samarbeid synes i all hovedsak å fungere tilfredsstillende i kommunen. Det er kun avdekket utfordringer som det er grunn til å se nærmere på når det gjelder samarbeidet med det kommunale barnevernet og DPS. Side 16 av 37

17 3 Rutiner for identifisering og oppfølging Problemstilling 2 Har kommunen tilfredsstillende rutiner for å identifisere og følge opp personer med psykiske problemer? 3.1 Revisjonskriterier Om identifisering og oppfølging Kommunene er pålagt å utarbeide rutiner for å identifisere og følge opp personer med psykiske lidelse 15. Rutinene bør fremkomme i kommunens handlingsplaner for psykisk helsearbeid. Kommunens rus- og psykiatriplaner omtaler hvordan kartlegging og oppfølging av pasienter skal gjennomføres, samt rutiner for samhandling. Videre skal kommunene ha kompetanse til å gjennomføre kartlegging av psykiske problemer og rusmiddelproblemer ved hjelp av anbefalte kartleggingsverktøy. Helsedirektoratets veileder i lokalt psykisk arbeid sier at både kommunen og spesialisthelsetjenesten har et ansvar for kartlegging og utredning av personer med psykiske lidelser. Videre sier denne at det skal gjennomføres kartlegging som skal danne grunnlag for videre tiltak. Ansatte i kommunal helse- og omsorgstjeneste bør foreta kartlegginger på brukerens arena og få informasjon fra pårørende. Spesialisthelsetjenesten bør ha ansvaret for den spesifikke utredningen av rusmiddelproblemer og/eller psykisk helse. Videre sier veilederen at den eller de som foretar utredningen, skal ha tilstrekkelig kompetanse og benytte anbefalte verktøy. Samtalen som gjennomføres må også baseres på en tillitsfull relasjon. Ved kortvarige, alvorlige problemer, og når mildere problemer vedvarer over tid, sier også veilederen at det er spesialisthelsetjenesten som bør foreta diagnostikken. Dette skyldes dels at man vil unngå å overse problemer/lidelser som krever spesiell behandling, og for å forhindre unødig omfattende og langvarig behandling der dette ikke er nødvendig. Kartleggingen skal danne grunnlag for videre tiltak og bør gjennomføres raskt. Videre børe denne omfatte funksjonsevne og ressurser, familie og nettverk, økonomi, bosituasjon, utdanning og arbeid og eventuelle normbrudd som kriminalitet eller lignende. Basert på hva disse veilederne sier om identifisering og oppfølging, og hva kommunen selv skriver i sine egne planer og retningslinjer, vil revisjonen vurdere kommunens arbeid med identifisering og oppfølging ut fra om kommunen har oppdaterte rutiner for identifisering og oppfølging av personer med psykiske lidelser. Videre vil revisjonen vurdere hvorvidt de ulike enhetene er bevisste sitt ansvar for å være med å identifisere og følge opp personer med psykiske lidelser, om de som foretar utredningen har tilstrekkelig kompetanse, og om det benyttes anbefalte kartleggingsverktøy i arbeidet med å identifisere psykiske lidelser. I tillegg bør rutiner for dette fremgå i kommunens handlingsplaner. 3.2 Faktabeskrivelse Identifisering ved de ulike avdelingene Ansvaret for identifisering og oppfølging av personer med psykiske lidelser er i Sandefjord delt mellom alle avdelinger og enheter i og utenfor kommunen som har befatning med potensielle brukere. Generelt fremstår det som om samtlige avdelinger og enheter, hvor det er gjennomført intervjuer i denne forvaltningsrevisjonen, er bevisste sitt ansvar og jobber oppsøkende med å identifisere personer med psykiske lidelser. Ved identifisering av personer med behov for oppfølging eller behandling, oppfordres personen hovedsakelig til selv å søke tjenester hos 15 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse, Helsedirektoratet Side 17 av 37

18 Utredningsavdelingen. I enkelte tilfeller tar også ansatte ved de ulike avdelingene selv direkte kontakt med Utredningsavdelingen. Alle søknader om tjenester fra kommunen skal komme gjennom Utredningsavdelingen. Utredningsavdelingen skal være en sentral formidler av alle kommunens tjenester innen psykisk helsevern, og er ment å skulle være et sentralt innslagspunkt for brukere, slik at disse kun har én enhet å forholde seg til når det gjelder tildeling av tjenester. Identifisering av brukere med behov for oppfølging eller behandling, kommer hovedsakelig gjennom at brukere selv eller deres pårørende tar kontakt. I tillegg kommer også mange henvendelser indirekte gjennom lavterskeltilbudene for rus og psykiatri ved SMS, gjennom at ansatte ved NAV oppfordrer brukere til å søke eller gjennom henvisninger fra fastlege. I tillegg jobber også ROP-teamet og uteteamet ved Heimdal aktivt med kartlegging og identifisering. Det praktiseres utstrakt bruk av kartleggingsverktøy i arbeidet med psykisk helse i kommunen. I de avdelingene hvor dette er relevant å benytte, blant annet kartleggingsverktøy som MI, Audit og Dudit. Flere av kommunens ansatte har også gjennomført VIVAT-kurs for kartlegging og forebygging av personer i selvmordsfare. Oppfølging Utover faktisk tjenesteleveranse ved de ulike avdelingene, er det Utredningsavdelingen som har ansvaret for behandling av saker vedrørende rus og psykiatri. Utredningsavdelingen er organisert i fire team, hvorav ett av disse teamene har hovedansvar for rus og psykiatri. Dette teamet består av til sammen 2,3 årsverk fordelt på fire ansatte, og behandler alle søknader om støttesamtaler for rus og psykiatri. To av saksbehandlerne fungerer som direkte kontaktperson for SMS. Dersom søker ønsker/ber om flere tjenester, behandles også disse av samme saksbehandler. Dette kan eksempelvis gjelde søknad om hjemmesykepleie, praktisk bistand og lignende. Som nevnt tidligere kommer de fleste av disse søknadene enten fra bruker selv, fastlege, pårørende eller som oppfølging etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten (DPSene med flere). Som hovedmål med oppfølgingen, ønsker kommunen at brukerne skal bli mest mulig selvhjulpne, og oppfølging av personer med rus og kroniske psykiske lidelser skjer i et lengre behandlingsperspektiv. Teamet behandler også søknader fra personer med dobbeltdiagnose rus og psykiatri. Denne brukergruppen mottar i større grad tjenester fra henholdsvis Heimdal bofellesskap eller Hvidtgården bofellesskap med ambulerende team. Overføringen av ansvaret for behandling av søknader om tjenester fra SMS til Utredningsavdelingen har hatt stor påvirkning på identifisering og oppfølging av personer med psykiske lidelser. Før denne overføringen ble behandling av søknadene utført av SMS. Noe av hensikten med overføringen av ansvaret var at alle kommunens tjenester skulle ha ett formelt og samlet innslagspunkt. At tildelingen av samtlige tjenester går gjennom Utredningsavdelingen, er også ment å gjøre møtet med kommunen enklere og mer oversiktlig for brukeren. Internt gir også denne ordningen bedre oversikt over de tjenestene som tilbys den enkelte på tvers av avdelingene, og forenkler koordinering av tjenestene. Et annet viktig element var å tydeliggjøre kjerneoppgavene i henholdsvis saksbehandling av søknader og tjenesteyting. Vedtak som gjøres i Utredningsavdelingen, skal være konkret og individuelt tilpasset den enkelte bruker med spesifikasjon og henvisning til lovhjemmel for de tilbudte tjenestene. Som del av vedtaket skal det være en utfyllende skriftlig vurdering, og som konklusjon på vurderingen skal enkeltvedtak fattes i henhold til lov og forskrift. Ved vedtak om individuell oppfølging, vil utførende avdeling som oftest være SMS. SMS fordeler deretter vedtakene til det enkelte team, henholdsvis rusteam og psykisk helseteam. Deretter settes det opp et første møte hvor personell fra SMS går gjennom vedtaket med den enkelte bruker. Et viktig formål med dette møtet er å fastsette konkrete mål, og operasjonalisere vedtakene. Som hovedregel gjennomføres det deretter faste Side 18 av 37

19 møter og oppfølging med brukeren hver 14. dag, men dette varierer naturligvis i det enkelte tilfellet. Det har i intervjuene blitt bemerket at det er noe uenighet rundt hvor konkrete og spesifikke Utredningsavdelingen bør være i sine vedtak. På den ene siden er det ønskelig at Utredningsavdelingen er så konkrete som mulig. Jo mer spesifikke og operasjonaliserte målsetningene er, desto enklere er det å avslutte saker der man synes å være i mål med behandling/oppfølgingen. På den andre siden kan det være uheldig dersom vedtakene blir for konkrete, da dette kan begrense behandlers eget handlingsrom til å vurdere omfanget på behandlingen. Samtidig påpeker enkelte at det kan oppstå uhensiktsmessige forventninger hos bruker til omfanget av behandlingen. Kommunens handlingsplaner, rutinebeskrivelser og avvikssystem innenfor rus og psykiatri Kommunen har, slik revisjonen har fått kjennskap til, per i dag ingen spesifikk handlingsplan for psykisk helse. I stedet har Helse- og sosialetaten en egen strategisk handlingsplan, og det finnes i tillegg en egen temaplan for psykisk helse som inneholder mye av innholdet som normalt inngår i en handlingsplan. Temaplan for psykisk helse inneholder beskrivelser av kommunens mål med psykisk helsearbeid, foreslåtte tiltak, utfordringer og beskrivelser av samarbeidet internt i kommunen og med eksterne instanser. Kommunene er pålagt å utarbeide rutiner for å identifisere og følge opp personer med psykiske lidelser. I likhet med resten av kommunen benytter de ansatte i Helse- og sosialetaten seg av Kvalitetslosen som sitt verktøy i arbeidet med kvalitet. Kvalitetslosen er et elektronisk verktøy hvor ansatte kan finne dokumenter som gjelder for hele organisasjonen. Disse dokumentene er da samlet i et elektronisk bibliotek og blir revidert årlig. Gjennom Kvalitetslosen kan ansatte til enhver tid finne oppdaterte lover og forskrifter, planer, retningslinjer, prosedyre- og rutinebeskrivelser. Alle rutinebeskrivelser for de ulike avdelingene som inngår i Helse- og sosialetaten, er lagt inn i Kvalitetslosen. Dette beskrives av de ansatte som et praktisk og oversiktlig verktøy som holdes godt oppdatert. Som del av Kvalitetslosen inngår også de ulike avdelingenes elektroniske avvikssystem. Avvik som blir meldt inn gjennom dette systemet, er grunnlag for kvalitetsforbedringer innen tjenesteproduksjon, HMS-arbeid og andre forhold. Ved innmeldte avvik går disse direkte til leder som har det overordnede ansvaret for å ta sakene videre. Som hovedregel blir innmeldte avvik tatt opp i møter mellom leder, tillitsvalgte og verneombud. Det elektroniske avvikssystemet gir også god og nyttig statistikk over de avvikene som blir meldt inn, og benyttes som verdifull styringsinformasjon. Side 19 av 37

20 3.3 Vurdering Problemstilling 2 Har kommunen tilfredsstillende rutiner for å identifisere og følge opp personer med psykiske problemer? Identifisering ved de ulike avdelingene Alle avdelinger og ansatte som har vært intervjuet i forbindelse med denne revisjonen, virker å ha et bevisst forhold til sitt eget ansvar for å identifisere og følge opp personer som potensielt sliter med psykiske lidelser. Det vektlegges også positivt at ansatte tar kontakt med Utredningsavdelingen på vegne av enkelte brukere i de tilfellene der dette er nødvendig. Revisjonen mener det er positivt at kommunen benytter kartleggingsverktøy i behandlingen av personer med psykiske lidelser, og at ansatte får opplæring i bruken av disse. Ansvarsoverføringen av saksbehandling til Utredningsavdelingen har etter revisjonens vurdering gjort identifisering og oppfølging av den enkelte bruker enklere og mer oversiktlig. Revisjonen ser det som positivt at dette også medfører et økt fokus på at det med faste mellomrom foretas vurdering av om tilbudet skal videreføres eller avsluttes i henhold til målene som er satt. Oppfølging Revisjonen vurderer det som positivt at det under oppfølgingen av vedtakene jobbes aktivt med å operasjonalisere målene som er satt. Det bør imidlertid avklares mellom Utredningsavdelingen og behandlende enhet hvor konkrete målene i vedtakene bør være. Som det har blitt gjort rede for under vurderingen av problemstilling 1, skrives pasienter ut tidligere nå enn før, og de er gjerne i dårligere tilstand på overføringstidspunktet. Dette stiller ikke bare krav til samordning, men også hvordan kommunens oppfølging i form av tilrettelegging av bolig, dagtilbud, veiledning osv. gjøres. Enkelte nevner utfordringer med oppfølging som følge av at DPS ikke alltid gir kommunen informasjon i forbindelse med akuttinnleggelser. I tillegg blir det nevnt at dette er et relativt nytt fenomen som også skaper faglige utfordringer. Blant annet kan det være vanskelig å skille mellom hva som kan klassifiseres som oppfølging, og hva som er faktisk behandling. Det oppstår en «juridisk gråsone». Eksempelvis fører dette til at det må gjøres en skjønnsmessig vurdering rundt hvorvidt brukere som går til SMS på fast basis har rett til ytelser fra NAV eller ikke. Behandling er ingen forutsetning for sosialhjelp, men kan være det med hensyn til eksempelvis arbeidsavklaringspenger (AAP). Kommunens handlingsplaner, rutinebeskrivelser og avvikssystem innenfor rus og psykiatri Revisjonen vurderer at kommunen, gjennom Kvalitetslosen, har et oversiktlig system for lagring av sine prosedyrebeskrivelser for identifisering og oppfølging av personer med psykiske lidelser. 3.4 Konklusjon Kommunen har ingen merknader til kommunens rutiner for identifisering og oppfølging av personer med psykiske problemer. Side 20 av 37

21 4. Tilbud og system for saksbehandling Problemstilling 3 Har kommunen tilfredsstillende tilbud og system for saksbehandling knyttet til personer med psykiske problemer? 4.1 Revisjonskriterier De generelle pasientrettighetene utgjør en viktig del av helselovgivningen, og pasientrettighetsloven med tilhørende forskrifter vil være sentrale under tilnærmingen til denne problemstillingen. Videre inneholder loven rettigheter pasienten får etter at et pasientforhold er etablert. Herunder gjelder bl.a. rett til å medvirke til behandling, få informasjon, innsyn i journal og å ha krav på konfidensialitet om helseopplysninger. Pasienten er også gitt formelle rettigheter tilknyttet saksbehandling, som for eksempel retten til å klage. Alle som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til, og bør oppfordres til, å få utarbeidet en individuell plan (IP), og å delta aktivt i å beskrive sine ønsker, mål og behov for tjenester. Det er viktig at brukeren får et eierforhold til denne. Planen utløser ingen rettskrav på bestemte tjenester, og gir ikke brukeren rettigheter ut over det som følger av regelverket for helseog omsorgstjenester. Planen skal bidra til at brukeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, og er et viktig premiss når det fattes vedtak om tjenester. Krav til saksbehandling av helse og omsorgstjenester Forvaltningsloven stiller krav både i utrednings-, vedtaks- og klagebehandlingsfasen ved saksbehandling. Veiledere fra Helsedirektoratet gir utfyllende informasjon og fortolkninger av regelverket. Søknad om tjenester, foreløpig svar og iverksettelse Ifølge forvaltningsloven 11 a skal forvaltningsorganet forberede og avgjøre en sak uten ugrunnet opphold. Dersom det forventes at det vil ta uforholdsmessig lang tid før en henvendelse kan besvares, skal det forvaltningsorganet som mottok henvendelsen, snarest mulig gi et foreløpig svar. I svaret skal det gjøres rede for grunnen til at henvendelsen ikke kan behandles tidligere, og så vidt mulig angis når svar kan ventes. Hvis det drøyer uforholdsmessig lenge, må det gis foreløpig svar som forklarer forsinkelsens årsak, og opplyse når svar kan ventes. Ved enkeltvedtak skal det gis foreløpig svar dersom det drøyer mer enn en måned før henvendelsen kan besvares. 16 Om vedtaket Forvaltningsloven kapittel V handler om de krav som stilles til enkeltvedtak når beslutning i en sak skal fattes. Av forvaltningsloven 23 følger at et enkeltvedtak skal være skriftlig. Videre legger forvaltningsloven særlig vekt på å gi partene en forklaring om vedtaket (begrunnelse) og tilstrekkelig informasjon (underretning) om vedtaket og dets begrunnelse. Med begrunnelse menes først og fremst en forklaring til parten, og eventuelt til tredjeperson med interesser i saksforholdet, om hva man bygget på da vedtaket ble fattet. En slik forklaring vil hjelpe søker til å vurdere om han eller hun bør klage. Hovedregelen er at enkeltvedtak skal grunngis og at det skal grunngis samtidig med vedtaket. 17 I andre saker enn klagesaker kan forvaltningsorganet la være å gi samtidig 16 Forvaltningsloven 11 a 17 Forvaltningsloven 24 første ledd. Side 21 av 37

22 begrunnelse dersom det innvilger en søknad, og det ikke er grunn til å tro at noen part vil være misfornøyd med vedtaket. 18 Ifølge forvaltningslovens 25 skal begrunnelsen vise til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene. I den utstrekning det er nødvendig for å sette parten i stand til å forstå vedtaket, skal begrunnelsen også gjengi innholdet av reglene eller den problemstilling vedtaket bygger på. I begrunnelsen skal det også nevnes de avgjørende faktiske forhold som vedtaket bygger på. Dersom de faktiske forhold er beskrevet av parten selv eller i et dokument som er gjort kjent for parten, er en henvisning til den tidligere framstilling tilstrekkelig. Jf. forvaltningsloven 27 første og andre ledd skal partene underrettes så snart som mulig om vedtak og begrunnelse. Underretningen skal som hovedregel være skriftlig. Som ved vedtak og begrunnelse kan underretningen gis muntlig hvis omstendighetene ikke tillater skriftlighet. I følge Helsedirektoratets veileder må det som et minimum fremgå hva som er tildelt av tjenester, eventuelt hva det er gitt avslag på. 19 Avgjørelser som er truffet på helse- og sosiallovgivningens område, vil i mange tilfeller være basert på en skjønnsmessig helhetsvurdering, fordi bestemmelsene er skjønnsmessig utformet. Forvaltningen har både rett og plikt til å utøve skjønn. Kommunen bør i sin begrunnelse redegjøre for skjønnsutøvelse og hvilke vurderinger som er gjort i den konkrete sak. Det bør fremgå hvorfor de tiltak som tilbys anses som tilstrekkelig for å oppfylle det nødvendige hjelpebehov. Skjønnsutøvelsen skal kunne etterprøves, og en grundig redegjørelse vil bl.a. kunne forenkle og effektivisere saksbehandlingen ved en eventuell klagesak. Med utgangspunkt i forvaltningslovens 11, 24, 25 og 27 vil vi undersøke følgende når det gjelder kommunens saksbehandling av søknad om tjenester: - Om søknadene er behandlet innen forvaltningslovens fire ukers frist - Om søknadene er behandlet innen kommunens egne frister i serviceerklæringer - Dersom saksbehandlingen tar mer enn 1 måned skal det gis foreløpig svar - Det foreløpige svaret skal forklare forsinkelsens årsak og opplyse om når svar kan ventes - Om enkeltvedtakene inneholder informasjon om hva det er søkt om, hva som er innvilget, delvis innvilget/avslått, tidspunkt for iverksetting, om vedtaket skal evalueres - Om begrunnelsen gis med henvisning til de regler vedtaket bygger på (hjemmel), og de faktiske forhold som vedtaket bygger på - Om det opplyses om klageadgang, klagefrist, klageinstans og fremgangsmåte ved klage - Om det opplyses om mulighet for hjelp til å fremsette klage (jf. forvaltningsloven 27) - Om det opplyses om adgang til å se sakens dokumenter 18 Forvaltningsloven 24 andre ledd. 19 Helsedirektoratets 2006, pkt Side 22 av 37

23 4.2 Faktabeskrivelse Retningslinjer for saksbehandling og organisering av søknadsbehandlingen Helsedirektoratets veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenester brukes som oppslagsverk av den enkelte saksbehandler på Utredningsavdelingen. Revisjonen har blitt forelagt kommunens egne rutinebeskrivelser og retningslinjer for saksbehandling vedrørende blant annet individuell plan og koordinator, kartlegging og vurdering av behov, overføring av vedtak, revurdering av vedtak, saksbehandlingstid osv. Disse er strukturert etter en felles mal hvor blant annet formål, omfang, ansvar og hjemmelsgrunnlag fremgår. Det går også frem av alle retningslinjene hvem som er ansvarlig for dokumentet, når det ble utarbeidet, eventuelt revidert og når neste revisjon skal skje. Retningslinjene er lagret på kommunens kvalitetssikringssystem, «Kvalitetslosen». Det abonneres på Lovdata som varsler når nye endringer på helse- og omsorgsområdet trer i kraft. Dette gjelder både lover og forskrifter samt nye rettsavgjørelser. Utredningsavdelingen er lokalisert på rådhuset i kommunen, og er organisert som en stabsavdeling til helse- og sosialsjefen. Avdelingen har per oktober ,8 årsverk fordelt på 18 ansatte. Organiseringen og arbeidsfordelingen er som følger: - Et tildelingsutvalg for institusjonsplasser og boliger i senter. - En vakttelefon som tar imot alle henvendelser om tjenester fra søkere, pårørende, samarbeidspartnere, spesialisthelsetjenesten med flere. De som håndterer denne har også kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten via e-meldinger samt per telefon for å planlegge utskriving til hjemmet eller institusjon. - 3 team à 2 årsverk som behandler søknader om bistand fra hjemmetjenesten og institusjonstjenesten. Her inngår også søknadsbehandling fra personer med psykiske lidelser og rus. - 1 team à 4 årsverk som behandler saker vedrørende barn og unge, personer med rus- og eller psykiatriproblematikk og brukere med ulike funksjonsnedsettelser. Dette teamet ivaretar fire hovedansvarsområder. De har blant annet ansvar for søknader om personlig assistanse, praktisk bistand, opplæring og støttekontakt for personer med rusproblem, og/eller psykisk lidelse. Utredningen gjelder i utgangspunktet alle typer tjenester, men svært mange i denne gruppen får vedtak om personlig assistanse. Videre har de ansvar for saksbehandling av nye søkere og oppfølging av vedtak om støttesamtaler. To av saksbehandlerne er kontaktperson for SMS, de vurderer oppfølging av personer som er utskrevet fra spesialisthelsetjenesten, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling og DPS. Teamet vurderer også nyere søkere og oppfølging av vedtak for personer med ulike funksjonshemninger, også psykiske lidelser og rus samt gjennomgående utviklingsforstyrrelser. Her er teamet kontaktpersoner for alle boliger for funksjonshemmede og hjemmeboende med ulike funksjonsnedsettelser over 18 år. Det er utstrakt samarbeid med fylkeskommunen, BUPA, DPS, Barnevern, habiliteringstjenesten, NAV med flere. - Tildeling av boliger skjer via ett av kommunens fire tildelingsutvalg. Utredningsavdelingen er representert i Boligtildelingsutvalget for psykiatri/rus sammen med Sosialmedisinsk senter, Seksjon for botiltak og aktivitet, NAV og spesialisthelsetjenesten (DPS). Tildelingsutvalgene tildeler boliger forbeholdt denne gruppen spesielt, og til ordinære boliger, mens Utredningsavdelingen fatter vedtak om tjenester. Kommunen bistår også med å formidle kontakt med private utleiere. Kommunens startlånordning benyttes også av denne gruppen i forbindelse med kjøp av bolig. Side 23 av 37

24 er i gang med å se på hvordan saksbehandling og tildelingen av boliger kan organiseres på en mest hensiktsmessig måte. Det finnes pr. i dag ulike utvalg som tar beslutning om tildeling av bolig ut fra opplysninger fra søker samt de vurderinger som er gjort av fagpersonell. Saksgangen i tildeling av tjenester innen psykisk helse I figuren nedenfor illustreres saksgangen i tildeling av helse- og omsorgstjenester, herunder tjenester innen psykisk helse. Figur 2: Saksgang i tildeling av helse- og omsorgstjenester. Skriftlige søknader og muntlige henvendelser om bistand blir fordelt til den enkelte saksbehandler. Søknader om helsehjelp prioriteres og for øvrige søknader skal det gis tilbakemelding til søker innen fire uker. Kommunen har utarbeidet søknadsskjemaer for tjenester innen psykisk helse som er tilgjengelige på hjemmesiden, eller kan fås ved henvendelse til rådhuset, Utredningsavdelingen eller ved å kontakte den enkelte avdeling. Ifølge rutinen for henvendelser og søknader skal det være lav terskel for oppfølging; muntlige henvendelser skal behandles like seriøst som skriftlige. Ved henvendelse skal det avklares om det gjelder generelle spørsmål som kan løses ved opplysning, råd og veiledning eller om det er uttrykk for en bestemt søknad eller bistand i en eller annen form. Søknadene kan komme fra søker selv, pårørende, fra fastlege i form av en henvisning eller spesialist-helsetjenesten. Søknadene kommer i form av søknadsbrev, via det elektroniske e- meldingssystemet (elink fra spesialisthelsetjenesten) eller via vakttelefonen. Alle innkomne søknader registreres, journalføres og legges til ansvarlig saksbehandler (internorganisering i forhold til ansvarsområde). Saksbehandler tar deretter kontakt med søker og avtaler et møte. Søknader fra personer med ulike psykiske lidelser og rusproblematikk behandles av alle saksbehandlere i avdelingen avhengig av hva som vurderes å være hovedutfordringen. Alle søkere vurderes i henhold til de tjenestene som kan være aktuelle å motta ut fra det som er beskrevet i saken. Innhenting av informasjon om søker skjer som regel i form av et kartleggingsbesøk i kommunens lokaler, eventuelt på hjemmebesøk dersom søker ikke er i stand til å møte på rådhuset. Der det er hensiktsmessig deltar SMS på samtalen, men dette er ifølge saksbehandler relativt sjeldent. Søker har i enkelte tilfeller med seg følge fra DPS eller pårørende. Søker gir samtykke til innhenting av Side 24 av 37