Erfaringskonferanse koordinerte. tjenester. Scandic Lerkendal 7mars. Kristoffer Lein Staveli og Siri Kulseng Tiller DPS

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Erfaringskonferanse koordinerte. tjenester. Scandic Lerkendal 7mars. Kristoffer Lein Staveli og Siri Kulseng Tiller DPS"

Sølvi Våge
6 år siden
Visninger:

1 Erfaringskonferanse koordinerte tjenester Scandic Lerkendal 7mars Kristoffer Lein Staveli og Siri Kulseng Tiller DPS

2 3 ambulante team ved Tiller DPS AAT - Ambulant akutteam ACT - Assertive community treatment ART - Ambulant ressursteam

3 ACT-teamet ved Tiller DPS Samarbeidsprosjekt med Melhus, Klæbu og Trondheim kommune Internasjonalt utprøvd metode følger egen håndbok Nasjonal satsning og forskningsprosjekt- første fulle driftsår Ambulant tverrfaglig team til pasienter med psykoselidelse og tilleggsproblematikk som ikke nyttiggjør seg eksisterende tilbud. «Alle jobber med alle» 12,2 årverk, inkludert erfaringskonsulent og 2 psykiatere Ca 100 pasienter, 40% har rusproblematikk, ca 40% er underlagt TPH

4 Organisering ACT Opprinnelige eiere av prosjektet; Klæbu, Melhus, Trondheim, Tiller DPS og Rus Midt Egen styringsgruppe med representanter fra alle eierne Driftes i det daglige av Tiller DPS Alle kommunene og Psykisk helsevern har ønsket å videreføre teamet også etter prosjektperioden Har ansatte både fra Tiller DPS og Trondheim kommune

5 Organisering ACT forts. Klare fordeler med tverrfaglig og tverretatlig team Teamorganisering er fleksibelt, flere å spille på, kan endre tidspunkt og tilpasse behov på kort varsel, styrker faglighet og minker risiko Nettverk, kunnskap og kompetanse om større del av helsevesenet Tilgang til alle datasystem og begge journalsystem, gjør det enklere å koordinere og følge opp pasienter i forskjellige faser av behandling Ambulant arbeidsform og utvidet åpningstid gir andre muligheter Muliggjør oppfølging av pasienter som av forskjellige grunner ikke møter til time Senvakter gjør at man kan møte pasienter som eksempelvis jobber på dagtid eller har snudd døgnet. Vi kan fullføre oppdrag som er påbegynt på dagvakt, gir fleksibilitet for alle parter

6 Samarbeid med andre aktører Etablert og utviklet et godt samarbeid med kommunale botiltak Stor andel av pasientgruppen bor i bolig med personalbase (30-40 prosent) Har etablert faste møter med personalet i basene, drøfter felles saker Tilbyr veiledning, både på enkeltpasientsaker og på generelle tema Økende samarbeid med hjemmesykepleien Mye samarbeid om medisinering, både tabletter og depotinjeksjoner Økende antall pasienter med både psykisk og somatisk sykdom Veiledning på enkeltpasienter, blir med hjemmesykepleien inn i perioder når kontakt er vanskelig Holder på å etablere jevnlige møter med enkelte soner med stort antall felles pasienter Andre samarbeidspartnere Utviklet godt samarbeid med mange samarbeidspartnere; eks. pårørende, sykehus, hjemmesykepleie, fastleger, botiltak, advokater/verge, fylkesmann, fengsel, apotek

7 Ambulant ressursteam (ART) Tiller DPS Historikk Team for sammensatte lidelser (TSL) etablert pasienter, 4 (3) behandlere Pasienter med stort forbruk av tjenester, ofte fragmenterte Målsettinger om å forebygge/være et alternativ til akuttinnleggelser i div sykehusavdelinger vektlegge pasientens ressurser og mestring. stabilisering. etablere/initiere samarbeid med aktuelle instanser Fra juni 2016 utvidede funksjoner

8 ART forts. Et ambulant team i poliklinikk for pasienter som har behov for mer omfattende observasjon/utredning/behandling enn det allmennpoliklinikk kan tilby. Målgrupper Nysyke med mulige psykoselidelser Pasienter med lavt funksjonsnivå Unge voksne

9 Arbeidsform ART Primært ambulant og tilbud om utredning/behandling kan gis i pasientens hjemmemiljø Jobbe tett med kommunale tjenester der slike allerede er etablert, eller ta initiativ til samarbeid med kommunale o.a tjenester. Jobbing og samarbeid på systemnivå. Fleksibilitet og samarbeid i pasientkontakt og som samarbeidsform innad i Tiller DPS og med samarbeidsparter i og utenfor spesialisthelsetjenesten.

10 Ambulante oppgaver kjennetegnet av Ingen faste oppskrifter Fleksibilitet Tidkrevende. Mye tid og samhandling, heving av funksjonsnivå Demme opp for funksjonsfall, forebygge tilbakefall Fleksibilitet og tilgjengelighet, uten å ha øyeblikkelig-hjelpsfunksjon Støtte til poliklinisk behandling («støy»), supplement til annen behandling i spesialisthelsetjenesten.

11 Samhandling Finne løsninger til pasientens/brukerens beste Samhandling og samarbeid Aktiv felles deltakelse Forventninger? Rolleavklaringer Ansvarsavklaringer

12 Samhandling forts. Verdien av å møtes Likeverdige relasjoner Taushetsplikt

13 Fordeler for pasientene Man har fått etablert et godt behandlingstilbud til ei pasientgruppe som ofte har falt imellom eller avslått eksisterende tilbud Tverrfaglighet bidrar til et tilbud med god kompetanse på både psykiatrisk behandling, rusbehandling, bolig, økonomi Gode på relasjon og kontinuitet, følger pasienter både i hjemmet og under innleggelse Markant reduksjon i liggedøgn for pasientgruppa, flere pasienter får behandling hjemme og unngår langvarige innleggelser

14 Erfaringer Flere ansettelsesforhold kan være uoversiktlig administrativt To journalsystem vanskeliggjør løpende journalføring Pasientlogistikk - 12 personer skal ha oversikt over 100 pasienter Har en del re-henvisninger av pasienter fra lavere omsorgsnivå Pasientgruppe med langvarig behov for oppfølging, viktig å få sikret at behandling/oppfølging er tilgjengelig når det er behov for det Samtidighet i tjenester viktig for å sikre gode overganger mellom omsorgsnivå gode og trygge relasjoner er avgjørende Gode erfaringer med SAMPRO som samhandlingsverktøy

15 Oppsummering Svært positive erfaringer med å jobbe tverrfaglig både internt i teamet og opp mot samarbeidspartnere Bedre kjennskap til tjenestetilbud og nettverk i helsetjenesten God koordinering av tjenester gir pasienter et bedre helsetilbud Teamorganisering av helsetjenester kan være en arbeidsform for flere enheter, fleksibilitet for både pasienter og ansatte

Like dokumenter

Hvordan sikre oppfølging og behandling av pasienter med alvorlig psykiske lidelser som har behov for koordinerte tjenester i samhandling mellom

Hvordan sikre oppfølging og behandling av pasienter med alvorlig psykiske lidelser som har behov for koordinerte tjenester i samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten Bakgrunn