Aure kommune. System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester i Aure

Transkript

1 Aure kommune System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester i Aure

2 Innholdsfortegnelse 1.0 INNLEDNING Bakgrunn Formål med system for tverrfaglig samarbeid Begrepsavklaring ansvarlig tjenesteleder tjenestekoordinator personlig koordinator langvarige og koordinerte tjenester / tjenestekoordinering TJENESTEKOORDINERING I PRAKSIS Et behov registreres prosessen starter hvem har ansvar? Samtykkeerklæring og hovedoversikt over tjenestebehov Henvisning til ansvarlige tjenesteledere, oppnevning av personlig koordinator Koordinert behovskartlegging Utforming av tiltak Systematisk og koordinert evaluering av tiltak Nyttige verktøy i tjenestekoordineringen Skjema for kartlegging, samtykke m.m Kommunikasjon i en individuell samarbeidsprosess Samordning av tjenester et helhetlig tjenestetilbud for brukeren UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN Kommunens ansvar for utarbeidelse av individuell plan Innhold i individuell plan Utarbeidelse av individuell plan - veiledning OPPSUMMERING Liste over vedlegg:

3 1.0 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn Personer som har behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan. En individuell plan er en overordnet plan og et produkt av en prosess kjennetegnet av tverrfaglig samarbeid og brukermedvirkning. Da individuell plan er en pasientrett, hjemlet i sosialtjenesteloven 4-3a og pasientrettighetsloven 2-5, er kommunen pålagt å sørge for et tverrfaglig samarbeid og en tjenestekoordinering som betyr at brukeren kan tilbys helhet og sammenheng i tjenestetilbudet, og dermed skape grunnlag for utarbeidelse av slike planer. System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester er ment å være en veileder for tjenesteytere i Aure, en enkel beskrivelse for hvordan en slik prosess startes opp og gjennomføres. Det settes fokus på tjenestekoordinering og utarbeidelse av individuelle planer. 1.2 Formål med system for tverrfaglig samarbeid Formålet med et system for tverrfaglig samarbeid er å: Styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og bruker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåer Bedre arbeidssituasjonen ved å utvikle samarbeid og eventuelt redusere den individuelle arbeidsbelastningen som kan oppstå i forhold til de ulike tyngre utfordringene Bidra til at brukeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til en hver tid er en tjenesteyter som har ansvaret for oppfølgingen av brukeren Sikre tilstrekkelig og koordinert kartlegging og systematisk evaluering av brukerens ressurser, mål og behov for tjenester på ulike områder. 1.3 Begrepsavklaring ansvarlig tjenesteleder Tjenesteledere kan være enhetsledere for ulike soner i hjemmetjenesten, leder for helse- og familieenheten, rektorer osv. Tjenestelederne har ansvar for brukernes faglige tjenestetilbud, at de som har behov for det får koordinerte tjenester, samt økonomi/økonomistyring innenfor sitt område. Ansvarlig tjenesteleder har vedtaksmyndighet innen sitt område tjenestekoordinator Tjenestekoordinator er kommunens koordinator og hovedprosessansvarlig i saker som angår personer med langvarige og sammensatte behov for tjenester Tjenestekoordinator har ansvar for å se til at brukere med behov for koordinerte tjenester blir underlagt et system for tverrfaglig samarbeid når vedkommende er oppmerksom på et slikt behov Tjenestekoordinator er pådriver og legger opp til tverrfaglig samarbeid rundt brukerne Tjenestekoordinator har ansvar for å følge opp at oppleggene fungerer og se til at oppgaver knyttet til oppleggene blir utført 2

4 Tjenestekoordinator har ikke instruksjonsmyndighet over involvert personell Tjenestekoordinator melder eventuelle avvik til respektive ansvarlige tjenesteledere personlig koordinator Personlig koordinator er brukerens egen kontaktperson. Det er en fordel om personlig koordinator representerer den tjenesten som er tyngst inne i bildet, men dette er ikke noe krav. Viktigst er at brukeren selv godtar personen, da det er personlig koordinator som er brukerens kontaktperson i det store tjenesteapparatet. Tillit og evne til oversikt er sentrale stikkord. Se nærmere beskrivelse av kompetansekrav i vedlegg 9 (Prosedyre for individuell plan) langvarige og koordinerte tjenester / tjenestekoordinering Brukere med behov for langvarige og koordinerte helse- og / eller sosiale tjenester har en lovfestet rett til å få utarbeidet individuell plan. Vurderingen av hvem som faller inn under kriteriet langvarige og koordinerte tjenester beror til en viss grad på skjønn. Lovverket tolkes dit hen at en person som er innvilget for eksempel hjemmesykepleie og støttekontakt ikke kommer inn under ordningen. En person som i tillegg trenger økonomisk sosialhjelp, fysioterapi, et tilpasset skoletilbud eller tilrettelegging av daglige aktiviteter vil raskt få behov for at noen samordner og koordinerer tjenestene. Sammensatte behov ser en oftest i et langvarig perspektiv, men behov for koordinering kan like fullt være hensiktsmessig i en kort periode, både for brukeren og for tjenesteyterne, for i forbindelse med rehabilitering etter en trafikkulykke. Med tjenestekoordinering menes her det arbeidet som gjøres for å sikre brukeren de tjenestene som han eller hun har behov for, med individuell tilpasning, gjennom et system som kvalitetssikrer nødvendig samarbeid og samhandling mellom tjenesteytere, bruker og pårørende, og dermed fører til en oversiktelig situasjon for både tjenesteyter og mottaker. Tjenestekoordinering, om samarbeid i en individuell prosess, koordinert behovskartlegging m.m., omtales spesielt i kapittel 2. Det viktigste verktøyet i denne forbindelsen er individuell plan, et nødvendig og lovpålagt verktøy som er et naturlig resultat av tjenestekoordineringen, og som omtales spesielt i kapittel 3 med videre henvisning til prosedyre for utarbeidelse av individuell plan (vedlegg 9). 2.0 TJENESTEKOORDINERING I PRAKSIS I dette kapitlet pekes det kort på hvordan samarbeidet mellom ulike tjenesteytere skal foregå i en individuell prosess, fra et behov registreres og fram til et individuelt tilpasset og koordinert tjenestetilbud er etablert. 3

5 2.1 Et behov registreres prosessen starter hvem har ansvar? Behovet kan registreres ved at en av enhetslederne mottar en søknad, evt. at noen oppdager et behov, evt. blir tipset av noen. Den som oppdager et mulig behov for koordinerte tjenester, har ansvar for at tjenestekoordinator får melding om dette. Dersom en fagperson melder et behov til tjenestekoordinator, skal denne henvendelsen dokumenteres i aktuelt fagsystem 2.2 Samtykkeerklæring og hovedoversikt over tjenestebehov Når tjenestekoordinator får melding om en bruker, skal det snarest mulig foretas en vurdering av om det her er snakk om behov som enkelt kan saksbehandles av en eller to ansvarlige tjenesteledere, eller om brukeren har behov for langvarige og koordinerte tjenester. For å vurdere evt. videre koordinering skal tjenestekoordinator: Besøke brukeren i hans hjem og foreta en grov kartlegging på oversiktsnivå av brukerens behov for tjenester (se kartleggingsskjema vedlegg 1) Informere brukeren om hvordan tverrfaglig samarbeid foregår i kommunen, individuell plan, hvorfor dette gjøres og at det kreves brukerens samtykke for å melde behov videre til de ulike tjenesteutøvere. Innhente samtykke fra bruker / brukers representant, en samtykkeerklæring som også tillater at arbeidet med individuell plan evt. blir iverksatt (se samtykkeskjema vedlegg 8) Alle originaldokumenter (underskrevet samtykkeerklæring, utfylt kartleggingsskjema, samt svarslipp fra bruker på vedtak om individuell plan) arkiveres i brukermappen 2.3 Henvisning til ansvarlige tjenesteledere, oppnevning av personlig koordinator Tjenestekoordinator har nå foretatt en begynnende behovskartlegging, har informert brukeren og fått skriftlig samtykke til å gå videre med saken. Den kartlegging som tjenestekoordinator har gjort viser kun en oversikt over mulige behov for tjenester. Det er den enkelte ansvarlige tjenesteleder som har ansvar faglig og økonomisk, og vil således ha ansvar for at koordineringen skjer innenfor de rammer som lederne finner akseptable faglig og økonomisk. Oversikt over tjenestebehov oversendes fra tjenestekoordinator til de aktuelle ansvarlige tjenesteledere. Dette er å betrakte som en henvisning og skal registreres på de enkelte tjenester på ordinær måte som en søknad om tjeneste / henvisning i aktuelt fagsystem. Det kan være hensiktsmessig at tjenestekoordinator innkaller aktuelle personer for å gå gjennom kartleggingsskjemaet og for å oppnevne en personlig koordinator for det videre arbeidet med samordning av tjenester. Den personlige koordinatoren vil oftest representere den tjenesten som er tyngst inne i bildet. Dette er ikke noe krav. Det viktigste er at brukeren har tillit til, og selv godtar, personen som sin koordinator. Det bør velges en koordinator som har evne til oversikt og har brukerens fulle tillit. 4

6 Det oppnevnes personlig koordinator for brukeren. Tjenestekoordinator sørger for at dette blir gjort Tjenestekoordinator utarbeider evt. vedtak om individuell plan Fra nå av er det brukerens personlige koordinator som leder det videre arbeidet med samordning av tjenester og evt. utarbeidelse av individuell plan (se kapittel 3). Tjenestekoordinators rolle er å sørge for at arbeidet iverksettes / videreføres og fungerer, evt. å bidra med råd og veiledning underveis. 2.4 Koordinert behovskartlegging Den enkelte ansvarlige tjenesteleder har ansvar for å foreta en grundig kartlegging av behov innen sitt fagområde på bakgrunn av henvisning fra tjenestekoordinator. Det er utarbeidet ulike kartleggingsskjema som er tilpasset de ulike tjenesteområdene (se utdypingsskjema vedlegg 2-7). Brukerens personlige koordinator skal danne seg oversikt over, og koordinere, tjenestene som tilbys bruker, og skal derfor delta på kartleggingen sammen med de ulike ansvarlige tjenestelederne. Det kan være aktuelt at flere tjenester kartlegges samtidig, avhengig av hensiktsmessighet og brukers ønsker, men den personlige koordinatoren skal alltid delta. Grundig behovskartlegging foretas innen alle aktuelle tjenester i samråd med bruker og brukerens personlige koordinator (se utdypingsskjema, vedlegg 2 7)) 2.5 Utforming av tiltak Personlig koordinator har i utgangspunktet selv ingen ansvar for å utforme og iverksette tiltak det er det de enkelte ansvarlige tjenesteledere som har men koordinatoren skal sørge for at den kartleggingen som er foretatt blir fulgt opp fra enhetenes side, med tiltaksplaner og skriftlige vedtak. Prosessen for å samordne og koordinere tiltaksplaner kan utvikle seg på forskjellige måter, alt etter hensiktsmessighet og brukers behov og ønsker. Dersom brukeren har takket ja til utarbeidelse av individuell plan, vises det til kapittel 3, samt prosedyre (vedlegg 9), der det beskrives forslag til den videre prosess for utarbeidelse av slike planer. Det gjøres oppmerksom på at selv om brukeren ikke ønsker individuell plan, har han eller hun like fullt krav på et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tilbud. 2.6 Systematisk og koordinert evaluering av tiltak Ansvarlige tjenesteledere har i utgangspunktet ansvar for fortløpende evaluering av tiltak innen sin tjeneste i forhold til endring i brukers behov, samt ulike økonomiske og personalmessige forhold innen sin enhet. Dersom det vurderes at omfang eller innhold tjenestetilbudet bør endres, skal dette først tas opp med brukers personlige koordinator. Personlig koordinator skal sørge for at nødvendig koordinering skjer, og at tjenestetilbudet til en hver tid er i tråd med brukes ønsker og målsetninger. Endring av enkeltvedtak bør først diskuteres i et arbeidsmøte eller ansvarsgruppemøte for å sikre brukers behov for tjenester i et helhetsperspektiv. 5

7 Endring av en tjeneste vil ofte medføre behov for endring også innen andre tjenester. Personlig koordinator har ansvar for at det gjennomføres en koordinert evaluering av tiltak, i samråd med bruker og tjenesteutøvere, før eventuelle endringer gjennomføres 2.7 Nyttige verktøy i tjenestekoordineringen Skjema for kartlegging, samtykke m.m Det er utarbeidet ulike skjema for å lette arbeidet med tjenestekoordinering i Aure kommune. Skjemaene finnes som vedlegg til System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, eller de er å finne på kommunens intranettside. Aktuelle skjema er : Kartleggingsskjema (oversikt) utfylles av tjenestekoordinator sammen med bruker vedlegg 1 Kartleggingsskjema (utdypingsskjema) utfylles av ansvarlig tjenesteleder eller den som lederen delegerer til, i samråd med bruker og brukerens personlige koordinator vedlegg 2 7. Samtykkeskjema tjenestekoordinator tar dette opp med bruker på det første kartleggingsbesøket vedlegg 8 Sjekkliste for tjenestekoordinator vedlegg Kommunikasjon i en individuell samarbeidsprosess Det er viktig at all kommunikasjon mellom tjenesteyter og tjenestemottaker, samt mellom tjenesteytere, skriftliggjøres og arkiveres på brukerens mappe. Det er derfor utarbeidet en del skjema som det er henvist til ovenfor. Når personlig koordinator er oppnevnt, har denne personen ansvar for at det i fortsettelsen forgår koordinert behovskartlegging og fortløpende evaluering av tiltak, med andre ord: det etableres metoder for tilstrekkelig kommunikasjon mellom ulike tjenesteutøvere og med bruker eller brukers representant. Her kan brukes ulike metoder, det være seg telefon, brev, samarbeidsmøter, ansvarsgruppemøter osv. Personlig koordinator skal sørge for at alle samarbeidspartnere, ut fra brukers samtykke, så langt det er mulig får tilgang til SamPro. SamPro fra Visma Unique er et samarbeidsverktøy og et elektronisk møtested på tvers av faggrenser og forvaltningsnivå, en bærer av den individuelle planen. SamPro omfatter samarbeidsverktøy som felles kalender, meldingsutveksling og dokumentarkiv. Brukeren selv bestemmer hvem som skal få tilgang til systemet. Med ulike fagsystemer innen kommunen er SamPro en felles kommunikasjonskanal som dekker behovet for både dokumentasjon, brukerstyring og samhandling rundt individuell plan. 2.8 Samordning av tjenester et helhetlig tjenestetilbud for brukeren I hvilken grad tjenesteutøvere samarbeider vil alltid til en viss grad være personavhengig. For å sikre at nødvendig samhandling skjer, tar dette kapitlet for seg hovedpunktene i et system for tverrfaglig samarbeid, en grov framstilling av ansvarsfordeling og framgangsmåte, med henvisninger til ulike skjema som er utarbeidet (vedlagt). 6

8 Et system for tverrfaglig samarbeid styrker samhandling mellom tjenesteytere, og vil for kommunen ha betydning for ressursbruk, effektivitet, arbeidsmiljø og forståelse for hverandres arbeidsområder. Det vil for brukeren bety en forsikring om at kommunen tar han eller henne på alvor, at han eller hun sikres en kontaktperson i kommunen, samt et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. 3.0 UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN 3.1 Kommunens ansvar for utarbeidelse av individuell plan Individuell plan er rettighetsfestet i pasientrettighetsloven 2-5. Ny forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven trådte i kraft Fra ble retten til individuell plan lovfestet i sosialtjenesteloven 4-3a. Forskriften er således fastsatt med hjemmel i: Lov om helsetjenesten i kommunene 6-2a, Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 2-5 Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern 4-1 Lov som sosialtjenester m.v. 4-3a Æ Alle brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal ha skriftlig tilbud om utarbeidelse av individuell plan Æ I tillegg skal alle personer under psykisk helsevern ha tilbudet. Æ Det skal oppnevnes en kontaktperson / koordinator for brukere som har krav på utarbeidelse av individuell plan Æ Den delen av kommunens helse- og sosialtjeneste som brukeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å igangsette planarbeidet. Har brukeren behov for tjenester fra flere tjenesteytere eller etater skal kommunen samarbeide med disse. 3.2 Innhold i individuell plan Den individuelle planen skal i følge forskriften inneholde følgende hovedpunkter: Brukerens mål, ressurser og behov for tjenester En oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen Hvem som er brukerens personlige koordinator En oversikt over hva brukeren, tjenesteytere og eventuelt pårørende skal bidra med i planarbeidet Aktuelle tiltak, omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse En beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres En angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen Brukerens samtykke Oversikt over samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater SamPro følger forskriften om innhold i individuell plan. 7

9 3.3 Utarbeidelse av individuell plan - veiledning Sosial- og helsedirektoratet ga i 2005 ut INDIVIDUELL PLAN 2005 Veileder til Forskrift om individuell plan (IS-1253). Her gis informasjon om bakgrunn for, og krav til innhold i, planen, samt forslag til organisering av planarbeidet med henvisning til viktige momenter og eksempler i planarbeidet. Veilederen kan bestilles hos sosial- og helsedirektoratet på tlf.: , e-post: trykksak@shdir.no. eller lastes ned som pdf-fil på Helsedirektoratets hjemmeside. Figuren nedenfor viser en skjematisk framstilling av prosessen. Det vises ellers til følgende vedlegg: Prosedyre for utarbeidelse av individuell plan. (Vedlegg 9) Forskrift om individuell plan (vedlegg 10) 8

10 Avklare om personen har rett til og ønske om individuell plan (tjenestekoord.) nei Personer som ikke ønsker eller ikke har rett til individuell plan. Det blir ikke utarbeidet individuell plan, men personen har krav på et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tilbud. Tjenesteyterne må likevel samarbeide med hverandre og brukeren, samt dokumentere sitt arbeid. Taushetsplikten krever at brukeren må gi samtykke til deling av informasjon. Æ samtykkeskjema (vedlegg 8) ja Tjenestekoordinator Foretar kartlegging på oversiktsnivå (vedl. 1) og henviser videre til aktuelle tjenesteledere Innhenter samtykke (vedlegg 8) oppnevner personlig koordinator utarbeider vedtak om ind.plan Diverse samtaler mellom bruker og fagperson: Kartlegging: status i dag, definere mål og ønsker, løsningsforslag osv. Hva kan brukeren selv gjøre og hva trenger han / hun bistand til? Kartleggingen kan kreve bidrag fra flere aktører Tiltaksutforming Æ kartleggingsskjema, utdyping (vedlegg 2-7) (fylles ut av ansvarlig tjenesteleder / personlig koordinator) De individuelle planprosessene utvikler seg på forskjellig måte: Samarbeidsmøter med aktuelle tjenesteytere for å avklare faglige spørsmål, tjenestetilbud og ansvarsfordeling (personlig koordinator) Bruk av SamPro, telefoner, søknader, henvisninger mellom ulike tjenesteytere for avklaring av tjenestetilbud og ansvarsfordeling. (personlig koordinator) Ansvarsgruppemøte (samarbeidsmøte med bruker til stede) Æ Brukeren får svar på sine spørsmål, samt diskutert ulike alternativer og problemstillinger (personlig koordinator) Tiltakene vedtas eller godkjennes av ansvarlige tjenesteledere, vedtak fattes Tiltakene registreres, ansvar fordeles, evalueringsrutiner avklares (personlig koordinator) Planen foreligger med samtykkeerklæring, oversikt over tjenesteområder som er kartlagt, oversikt over planlagte og igangsatte tiltak, med henvisning til eksisterende planer og avtaler Den individuelle planen er kun elektronisk tilgjengelig på SamPro, og skal bare unntaksvis skrives ut Videre: Jevnlig kontakt mellom bruker og personlig koordinator. Her er SamPro et viktig verktøy. Revidering av planen, målene og tjenestetilbudet Endring av tiltak i forhold til mål dersom tiltakene ikke fungerer hensiktsmessig Endring av mål dersom målene ikke lenger anses som ønskelig av brukeren 9

11 4.0 OPPSUMMERING er ment å være et veiledningsverktøy planlegging av tjenesteytingen til denne brukergruppen. Målsetningen er at et systematisk tverrfaglig samarbeid og et samarbeid med tjenestemottaker vil styrke samhandling og arbeidsmiljø, kvalitetssikre hensiktsmessig arbeidsfordeling blant tjenesteytere med spisskompetanse og på den måten sikre brukeren et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Tverrfaglig samarbeid er i seg selv ikke lovpålagt, men kommunene er pålagt å utarbeide individuelle planer for de som har behov for dette, et omfattende arbeid som vanskelig kan gjennomføres uten vedtatte retningslinjer for definerte rollebeskrivelser for de involverte i planprosessen. Hovedfokus i dette dokumentet er derfor: Tjenestekoordinering i praksis Utarbeidelse av individuell plan Det er en viktig oppgave for alle tjenesteledere og ledere med personalansvar i Aure å sørge for at denne veiledningen blir tatt i bruk og implementert blant ansatte som arbeider i direkte eller indirekte tjenesteyting. tas opp til vurdering i løpet av et år etter at ordningen er prøvd ut, med tanke på evt. justering / endring på grunnlag av eventuelle feil, endring i forutsetninger eller lovverk, eller om det viser seg at systemet ikke fungerer i praksis. Dersom ansatte på ulike nivå ikke ser sin rolle, eller det er usikkerhet om hvordan man skal gå fram i saker som gjelder brukere med behov for koordinerte tjenester, er det behov for å klargjøre framgangsmåten på nytt gjennom en revisjon av dette dokumentet. 10

12 Liste over vedlegg: Vedlegg 1: Kartleggingsskjema (oversikt) Vedlegg 2: Kartleggingsskjema (utdypingsskjema livsområde A) Vedlegg 3: Kartleggingsskjema (utdypingsskjema livsområde B) Vedlegg 4: Kartleggingsskjema (utdypingsskjema livsområde C) Vedlegg 5: Kartleggingsskjema (utdypingsskjema livsområde D) Vedlegg 6: Kartleggingsskjema (utdypingsskjema livsområde E) Vedlegg 7: Kartleggingsskjema (utdypingsskjema livsområde F) Vedlegg 8: Samtykkeskjema Vedlegg 9: Prosedyre for utarbeidelse av individuell plan Vedlegg 10: Forskrift om individuell plan Vedlegg 11: Sjekkliste for tjenestekoordinering 11