MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER

Transkript

1 MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER REVIDERT VÅREN

2 Begrepsavklaring : Individuell plan: Personer som har langvarige og sammensatte tjenester har rett på å få utarbeidet en Individuell plan, dersom personen selv ønsker det. (Forskrift om Individuell Plan). Initiativet til å lage en IP kan komme fra bruker, pårørende eller tjenesteyter. Tjenesteyter har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med planen igangsettes. IP er Brukerens plan, og man har rett til å delta aktivt i utarbeidelsen av mål, behov osv. Formålet med IP er å koordinere og individuelt tilpasse tjenestetilbud, men planen gir ingen rett til bestemte tjenester. IP er et overordnet plandokument, som kan ha flere delplaner, f.eks IOP, rehab, pleie plan. Søknad om individuell plan: Bruker søker om individuell plan. Informert samtykkeerklæring: Informert samtykkeerklæring gir de involverte parter en mulighet til å utveksle nødvendig informasjon. Dette gjelder kun de parter som faktisk står oppført på erklæringen, og kan ikke ansees som en videre fullmakt enn det. Kopi av utfylt erklæring sendes til de respektive parter. Sol skjema: Kartleggingsskjema som brukes i første møte med bruker og eller pårørende. Utgangspunkt for oppsetting av IP Ansvarsgruppemøte: Møte for alle sentrale aktører rundt bruker. Brukers ressurser og behov er tema. IP brukes som utgangspunkt for agenda/møteplan og revidert IP brukes som referat. Bruker og koordinator fastsetter medlemmer i ansvarsgruppen og kan innkalle andre samarbeidspartnere etter behov. Hyppighet: 1-2 ganger pr år. Spesielle tilstander krever hyppigere møter. Samarbeidsmøter: Møte mellom kun få av deltagerne i ansvarsgruppe/samarbeidspartnere og evt bruker/pårørende. Gjelder samarbeid på delområder for bruker Ikke et fora for endring av IP. Kan være aktuelt for oppsett av delplaner under IP. Kan melde behov til ansvarsgruppen om f.eks behov for ekstra ordinært a.g.m. Koordinator: En person som bruker ønsker og kommunen utnevner til å koordinere en ansvarsgruppe og Individuell plan. Ansvar for å kalle inn til og lede ansvarsgruppemøter. Ansvar for å skrive, arkivere og distribuere IP. Enhetene utnevner hver for seg hvem som er aktuelle koordinatorer. Disse vil gjennomgå oppfølging/opplæring. Antallet må være tilstrekkelig ift behov. MÅL: 2 målbeskrivelser: Målene bør beskrive en ønsket situasjon skrevet i presens. For eksempel: Jeg har egen leilighet innen.. Brukers Hovedmålsetning: 2

3 Bør beskrive en ønsket situasjon noen år frem i tid. Bør skrives i jeg person. Brukers delmål/mål for livsarena: Egne definerte mål for sin situasjon/fremtid. Bruker og medlemmer av ansvarsgruppen sørger for at delmål og tiltak rettes mot brukers mål. 3

4 Systembeskrivelse IP Søknad vedtak utføring av IP Mandal kommune har bestemt at alle enheter, som har kontakt med personer med en individuell plan, forplikter seg til å oppnevne koordinatorer. Personer med langvarige og sammensatte tjenester har rett til å få utarbeidet en Individuell plan, dersom personen selv ønsker det. A. Normal prosess: 1. Enhver tjenesteyter som er i kontakt med bruker med sammensatte behov har en plikt til å enten selv informere om mulighet for IP, samt levere ut informasjonsmateriell eller å sette bruker i kontakt med en tjenesteyter som kan gi denne informasjonen. 2. Hvis bruker ønsker en IP, må vedkommende søke om dette. (Per , er det nok å be om en IP for å få en, man trenger ikke fylle ut et søknadsskjema. På et senere tidspunkt vil man måtte søke skriftlig om IP) 3. Bruker kan komme med ønske om koordinator. Dette ønsket skal vektlegges, men er ikke absolutt. Diskusjon/uenighet om hvem som skal være koordinator skal IKKE tas i ansvarsgruppa. 4. Ønsket koordinator blir forespurt. 5. Dersom vedkommende ikke har mulighet til å være koordinator, sendes saken videre til mottaksleddet (se nedenfor). eller: 6. Koordinator takker ja, og oppgavelisten for koordinatorer følges. 7. Søknad (henvendelse) sendes til mottaksleddet for registrering. B. I de saker som ikke følger normal prosess, gjøres følgende: (usikkerhet ift. rett på IP, koordinator osv, samt henvendelser fra andre instanser) 1. Søknad (henvendelse) sendes til mottaksleddet. 2. Mottaksleddet utpeker en koordinator, evt. vurderer rett til IP Alternativer som mottaksledd: I påvente av et planlagt forvaltningskontor som i fremtiden bør behandle alle søknader om IP, oppnevnes det et tverrfaglig Koordinerende IP-team bestående av en representant fra følgende enheter: Barnehageenheten Skolene Helse- og sosial Pleie- og omsorg Nav Når forvaltningskontoret er på plass, oppløses det tverrfaglige koordinerende IP-teamet. Teamet rapporterer til enhetsleder for Helse- og sosialenheten. Enhetsleder for Helse- og sosialenheten vil fortsatt være klageorgan for Individuell plan i kommunen, når det gjelder selve planen eller mangel på en plan. Ikke når det gjelder uenighet på hvem som skal være koordinator. Spørsmål vedrørende hvem som skal være koordinator skal løses av det tverrfaglige koordinerende IP-teamet. 4

5 IP-teamet vurderer hva som er naturlig å bruke av informasjon når man informerer om IP, samt vurderer hva som er hensiktsmessig å dele ut av informasjonsmateriale til brukere med sammensatte behov. Teamet bør også ta kontakt med arbeidsgruppe i PLO og Helse- og sosialenhetene, som holder på å utarbeide et felles søknadsskjema for alle tjenester innen disse enhetene, vedrørende fremtidig søknadsskjema for IP. Ansvar lagt til mottaksledd: Holder oversikt over hvem som har IP, antall IP og koordinatorer i kommunen. Myndighet til å utnevne koordinatorer Vurdere antall IP pr. koordinator. (Utifra arbeidsmengde, i samarbeid med leder) Faste møter hver 14. dag. Ansvar lagt til forvaltningskontor når det er på plass (dette kommer i tillegg til de oppgavene som er lagt til mottaksleddet over): Vedtaksmyndighet Klageinstans Ansvar for koordinator kontakt og veiledning o Koordinator samlinger 2 x pr år. o Involvere nye koordinatorer. I påvente av forvaltningskontor, vil ansvaret for koordinatorsamlinger og opplæring av koordinatorer bli ivaretatt av 2 IP stillinger på henholdsvis Helsestasjonen og i Avdeling for booppfølging. 5

6 Arbeidsbeskrivelse for koordinator for IP Bruker har fått info om IP av tjenesteyter Bruker har framsatt ønske om at det utarbeides en IP Bruker har mottatt en skriftelig bekreftelse på at det skal utarbeides en IP (Gjelder først når forvaltningskontor er opprettet) Bruker har levert samtykkeerklæring Bruker har fått framsatt sitt ønske om oppnevning av koordinator Ønsket koordinator har sagt seg villig til å være koordinator eller - kommunen har oppnevnt en koordinator (les tverrfaglig koordinerende IPteam/forvaltningskontor) Koordinatorenes oppgaver: 1. Ta kontakt med brukeren og avtale første avklaringsmøte. 2. Kartlegge brukerens behov (SOL-skjema) og avklare medlemmer av ansvarsgruppa og andre samarbeidspartnere. 3. Lage utkast til individuell plan. 4. Innkalle til første ansvarsgruppemøte. Punktene i IP er møtets saksliste. 5. Ta ansvar for møteledelse (selv eller avtale med andre på forhånd) og fastsetting av neste møte. 6. Revidere plan (= referat fra møtet) med tidspunkt for neste møte (=innkalling) Gi ev. nye deltakere i ansvarsgruppa egen innkalling. 7. Legge planen inn i Ephorte og sørge for at alle ansvarsgruppens medlemmer enten får lesetilgang til IP i Ephorte (andre kommunalt ansatte) eller får den tilsendt. 8. Koordinator har ansvar for å rapportere til tverrfaglig team/forvaltningskontor om skifte av koordinator eller avslutning av IP. En IP vil med dette være både saksliste og møteinnkalling til ansvarsgruppemøtene, samt at en revidert utgave vil være et referat fra møtene. 6

7 SOL-MODELLEN TIL: født: Dato utført: Tilstede: MÅL: OPPLÆRING Har: Nettverk: HELSE Har: Trenger: Fastlege Trenger: Brukers navn: ØKONOMI BOLIG/HJEM Har: Alder: år Har: Trenger: Trenger: FRITID DAGTILBUD Har: Har: Trenger: Trenger: 7

8 INFORMERT SAMTYKKE ERKLÆRING Navn: Født: For å kunne gi best mulig oppfølging, må vi ofte samarbeide med andre. Da kan det være nødvendig å formidle, drøfte, og/eller innhente opplysninger om deg, ditt barn eller din familie. Det har vi, med få unntak, ikke lov til å gjøre uten din/deres tillatelse. Taushetsplikten er ment som et vern om den enkelte og den informasjon offentlig instanser har fått. LOV nr 64: Lov om helsepersonell m.v. Et slikt skriftlig informert samtykke gir adgang til formidling av nødvendige opplysninger. Vi har plikt til å informere deg om dette, be om din tillatelse og holde oss til de avtaler vi gjør med dere ang formidling av opplysninger med andre instanser. Jeg/vi tillater at samarbeidspartnere uten hinder av taushetsplikten, kan utveksle nødvendige opplysninger med: Barnehage Skole SFO PPT Helsesøster Fysioterapeut Ergoterapeut Pleie og omsorgstjenesten Fastlege Kompetansesentra Sykehus Andre (kopi av skjema kan sendes ovenfornevnte samabeidspartnere) Samtykket gjelder for tidsrommet og kan når som helst avsluttes/endres. Kommentar: Dato/ signatur Dato/ signatur 8

9 Mandal Kommune Individuell plan For Navn: Født: Sivil Status: Adresse: Telefon: Gjelder for følgende tidsrom: 9

10 Nærmeste pårørende: Adresse: Telefon privat: Andre viktige personer: Navn: Navn: Navn: Telefon arbeid: Relasjon: Relasjon: Relasjon: Medlemmer i Ansvarsgruppen: Navn Tittel Adresse Telefon Epost Andre samarbeidspartnere: Navn Tittel Adresse Telefon Epost 10

11 Individuell plan for: Konfidensielt Unntatt off 5 Brukers Hovedmål: Dato for ansvarsgruppemøter: Gjelder i perioden: Livsarena Mål: Tiltak: Start dato: Evalueringsdato: Helse og pleie: Ansvarlig: Bolig/Hjem:

12 Livsarena Mål: Tiltak: Start dato: Evalueringsdato: Avlastning: Ansvarlig: Dagtilbud/Skole Arbeid: Fritid/Kultur: Økonomi: Sosialt nettverk: Mandal den 12