Helse - og omsorgstjenester - søknad - PDF

Transkript

1 Informasjon Skjemaet fylles ut og skal deretter skrives ut og undertegnes. Følg veiledningen på siste side for utskrift. Etter mottatt søknad, vil Tildelingskontoret ta kontakt for en samtale.søknaden inneholder fortrolig informasjon og må ikke sendes på e-post. Søknaden sendes til Bærum kommune, 1304 Sandvika. Tildelingskontoret Opplysninger om den som trenger hjelp Ved søknad om omsorgslønn og avlastning, fylles det ut opplysninger om den som ønsker eller mottar hjelp. Fødselsnummer Bostedskommune privat Sivilstand Gift/registrert partner/samboer Enke/enkemann Skilt/separert Ugift Fastlege Statsborgerskap Fyll inn statsborgerskapet til den hjelptrengende Side 1 av 5

2 Søknaden Vennligst velg hvilken tjeneste søknaden gjelder: Brukerstyrt personlig assistanse Dagopphold Hjemmehjelp og praktisk bistand Hjemmesykepleie Korttids- og rehabiliteringsopphold i bo- og behandlingssenter Langtidsopphold Miljøarbeidertjeneste Psykisk helse Omsorgsbolig for eldre Bolig for personer med psykisk lidelse Bolig for personer med utviklingshemming Omsorgslønn Rehabiliteringsopphold i Altea Støttekontakt Trygghetsalarm Avlastning Det må foreligge legeerklæring ved: Korttids- og rehabiliteringsopphold i bo- og behandlingssenter Rehabiliteringsopphold i Altea. Langtidsopphold Trygghetsalarm Søker du trygghetsalarm? Før tildeling av trygghetsalarm må det foreligge et ekstra sett med nøkler. De skal benyttes av de som skal hjelpe til ved utløsing av alarmen. Boligen må også ha en fast-telefonlinje. Foreligger det ekstra nøkler? Nei Støttekontakt Søker du støttekontakt? Hvilke fritidstilbud har du nå? Hvor ofte gjelder tilbudet Side 2 av 5

3 Hjelpebehov Beskriv hva du trenger hjelp til. (Fylles bare ut dersom det er første gang du søker) Boforhold Bor du alene? Nei Hva slags bolig bor du i? Enebolig Leilighet I hvilken etasje bor du? Innsender Innsender er Søker (Fortsett til neste punkt) Andre Hvilken relasjon har du til søker? Side 3 av 5

4 Kontaktperson(er) Finnes det andre kontaktpersoner? Opplysninger om kontaktperson 1 Relasjon til søker Opplysninger om kontaktperson 2 Relasjon til søker Verge Har søker verge? E-post Side 4 av 5

5 Samtykke Innhenting av opplysninger Noen av opplysningene som blir hentet inn fra deg følger en standard som er utviklet av Helsedirektoratet. (IPLOS). Standarden gir en systematisk og nødvendig informasjon om din helsetilstand som kommunen trenger for å gi best mulig hjelp og behandling. Statistikk Noen av de innhentede opplysningene benyttes til statistikk. Statistikkene benyttes av kommunen og statlige myndigheter til styring og planlegging av tjenestene. I alle statistikker fjernes navn og andre opplysninger som kan føre til at personer gjenkjennes. Innsynsrett Du har til en hver tid rett til å få vite hvilke opplysninger om deg som ligger lagret i kommunen. Opplysningene får du hos leder for tjenesten du mottar hjelp fra. Dersom du mener at opplysningene er ufullstendige eller feil, kan du be om å få dem rettet eller slettet. Søker gir med dette Bærum kommune tillatelse til å innhente relevante opplysninger for behandling av søknaden. Samtykket gjelder for følgende instanser: Fastlege, sykehus, samarbeidende tjenester i Bærum kommune, NAV, Trygd, likningskontor, CityMaid (hjemmehjelp) og SOS International (trygghetsalarm) Søker bekrefter at dette samtykket gis frivillig og at det når som helst kan trekkes tilbake. Søker ønsker å reservere seg for at opplysninger hentes fra følgende instanser; Oppgi instansen(e) Underskrift Dato Underskrift Side 5 av 5