Rehabiliteringstjenestene til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade/ hodeskade og påfølgende behov for rehabilitering

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1 Rehabiliteringstjenestene til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade/ hodeskade og påfølgende behov for rehabilitering 1

2 Tilsynet ble gjennomført av et felles team fra FM i Midt- Norge Fylkesmannen i Nord- Trøndelag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Fylkesmannen i Møre og Romsdal 2

3 Oppsummeringen fra tilsynet Hovedbetraktninger vil være nyanser i observasjonene i de tre fylkene 3

4 Sentralt Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester pkt 5 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator av Habilitering/rehabilitering: Tema i og omfanget av dertil hørende litteratur er OMFANGSRIKT! Har nå ført til 4

5 Veileder Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator- Viktige punkt: Pasienter og brukere har rett til tjenester slik at de kan nå sitt potensial for økt funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse. Læring og mestring er viktige elementer i helhetlige forløp. Sterkere lederforankring av koordinering og samarbeid. Økt bruk av individuell plan og koordinator. Styrke habiliterings og rehabiliteringsfaglig kompetanse. Bedre tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid. 5

6 Hva er god rehabilitering ideelt sett? Et sømløst (koordinert, preget av samhandling) oppfølgingsløp God kvalitet - være tuftet på kunnskapsbasert praksis God faglig kompetanse Tilbudet må stå i forhold til behovet - nok ressurser og kapasitet Rett behandling til rett tid på rett sted! Gode overganger mellom de ulike nivåene Gode ambulante tjenester som blant annet skal sørge for kompetanseoverføring Helhetlig tenkning Individuell plan Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Aktiv brukermedvirkning både på individ- og systemnivå

7 «Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabiliteringen starter, jo bedre blir resultatet» 7

8 Tverrfaglig rehabilitering Rehabilitering er tidsavgrenset, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosial og i samfunnet. 8

9 Myndighetskrav Lov om spesialisthelsetjenesten Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Både kommunen og spesialisthelsetjenesten har «sørge for»- ansvar for rehabiliteringstjenesten Sørge for-ansvaret for begge nivåer vil kunne endre seg over tid på grunnlag av faglig utvikling og helsepolitiske mål Kommunene og spesialisthelsetjenesten må Planlegge sin rehabiliteringstjeneste Kan selv velge hvordan de vil organisere tilbudet Kommunal helsetjeneste I helseforetak Private aktører Skal henge sammen som et samlet rehabiliteringstilbud Ha oversikt over behov for rehabilitering i befolkningen Dimensjonering, kapasitet, ressurser, ventetid Dagens lov og forskrift vil ikke kunne klargjøre alle såkalte «gråsoner» samhandling og dialog er avgjørende for helhetlig rehabiliteringsforløp 9

10 Ansvarsfordelingen Spesialisthelsetjenesten skal sørge for en bred tverrfaglig funksjonskartlegging og målrettet spesialisert rehabilitering Kommunene skal tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester som ikke er spesialisthelsetjeneste Samhandlingsreformen innebærer at kommunene har et sterkere ansvars- og oppgavemessig rolle. Kommunene ruster sine tjenester til mer krevende oppgaver. Det er imidlertid en forutsetning om at omstillingen av ansvars- og opppgavefordelingen mellom nivåene er synkronisert slik at dette ikke skjer før kommunene er i stand til å håndtere oppgavene Til enhver tid sikre gode og forsvarlige pasientforløp 10

11 Tilsyn rehabilitering 2015 Hvorfor tilsyn? Det har vært gjennomført lite tilsyn på rehabiliteringsfeltet Enkeltsaker (klagesaker) for Fylkesmannen har vist at dette er en sårbar pasientgruppe Samhandlingsreformens formål om gode pasientformål og flere tjenester nær der pasienten bor skaper nye utfordringer 11

12 Tema Hvordan er rehabiliteringstjenesten/-tilbudet organisert? Vi undersøkte hvilke rehabiliteringstilbud som er etablert for voksne pasienter med nyervervet hodeskade etter tumor, slag eller ulykke - og påfølgende behov for rehabilitering - på RHF nivå, herunder private rehabiliteringsinstitusjoner, HF nivå og i kommunene om det er avklart hvem som har ansvar for hva om tilbudene er tilstrekkelig om det følges med på det samlede tilbud i regionen Tilsynsaktiviteten rettes inn mot rehabiliteringsforløpet, med hovedfokus på Tverrfaglig utredning og vurdering prioriteringskriterier/ seleksjonskriterier Overgangsfasene koordinering og samhandling helhetlig forløp Dokumentasjon 12

13 Observasjoner Samarbeidsavtale, tjenesteavtaler, praktiske retningslinjer Virkemidler for å sikre at pasienter og brukere mottar helhetlig og sammenhengende forløp «avklaring av ansvar og oppgaver må jevnlig være på dagsorden i samarbeid mellom helseforetak og kommuner. De lovpålagte samarbeidsavtalene skal gjennomgås årlig med tanke på oppdatering» Inngått i 2012 nå revisjonsprosesser Omfatter ikke private rehabiliteringsinstitusjoner Tilsynet stiller spørsmål til om samarbeidsavtalene fungerer som gode virkemidler for å sikre sammenhengende forløp 13

14 Helhetlig rehabiliteringsforløp? På et generelt grunnlag kan vi si at det gjennomføres ikke tverrfaglige drøftelser og settes mål/plan for rehab løpet ved alle tilsette enheter. Pasienter som er vurdert å skulle ha tverrfaglig spesialisert rehabilitering får ikke alltid dette. Det beskrives utilstrekkelig kapasitet for tverrfaglig spesialisert rehabilitering i fylket uten at dette er registrert i fht hvilke pasienter eller i hvilket omfang Alder er et av seleksjonskriteriene for tverrfaglig spesialisert rehabilitering. 59 eller 61 gir ulike løp! «Eldre med hodeskade får i liten grad spesialisert rehabilitering» Det er ulik praksis for veiledning/kompetanseoverføring til kommunene ved utskriving av enkeltpasienter ReHr benyttes ikke for å få oversikt over tilbud om tverrfaglig spesialisert rehabilitering. Det er gjennomgående uttrykt at det er store ulikheter i tilbudet i kommunene, det beskrives å være et for stort «gap» mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene brudd i rehabiliteringsløpet, ikke tilstrekkelig intensitet i rehabiliteringstilbudet. Pasienter sendes til kommunen der det faglig sett er vurdert å være behov for mer spesialisert rehabilitering enn det kommunen kan gi - dette blir ikke registrert, rapporter 14

15 Hvordan i Midt-Norge? Regionalt henvisningsmottak for private rehabiliteringsinstitusjoner Midt-Norge ReHR: Alle henvisninger fra fastleger og avtalespesialister for innbyggere bosatt i Midt-Norge til private rehabiliteringsinstitusjoner sendes til et felles henvisningsmottak, ReHR. Dette gjelder selv om ønsket rehabiliteringsinstitusjon ligger i annen helseregion. (Klager på avslag eller behandlingsfrist påklages til fylkesmannen. I 2014 var det 23 saker som ble videresendt til Fylkesmannen. ReHR fikk medhold i sin konklusjon i 21 av sakene, mens pasienten fikk medhold i 2 saker. Hovedsakelig dreier det seg om saker der det ikke fremkommer opplysninger om nytilkomne funksjonstap ). Institusjoner med avtale i 2016: Betania Malvik Kastvollen Rehab. senter Muritunet - senter for meistring og rehab CoperioSenteret Meråker Sanitetsforenings Kurbad Namdal Rehabilitering LHL-klinikkene Røros - LHL-klinikkene Trondheim Selli Rehabiliteringssenter Smednes Trivselsgård PTØ-senteret i Trondheim 15

16 Overgangen til kommunene Ulikt hvordan rehabiliteringstjenesten er planlagt og organisert lov/forskrift beskriver at kommunene skal sikre et differensiert tilbud som inneholder funksjonstrening, tilrettelegging og læringstilbud Ut fra ulik tilrettelegging/kapasitet i kommunene når det gjelder tverrfaglig rehabilitering - fremkommer det å være større behov enn det er tilbud om Det oppleves vanskeligere å få pasienten inn til tverrfaglig spesialisert rehabilitering (reinnleggelse) Ikke system for å fange opp dette i kommunen (rapportering, avviksmeldinger) Ulikt hvordan tverrfagligheten er ivaretatt i rehabiliteringstjenesten 16

17 Forsvarlig logopedressurs? Opplæringsloven, Forskrift om logoped Ulikt organisert Tilsatt Avtale om tilgang HELFO Gjort tilstrekkelig tilgjengelig? Beskrives gjennomgående som marginal og utfordrende Hvilket behov skal logopedressursen dekke? 17

18 Hvordan sikre gode pasientforløp? - Koordinerende enhet (KE) og IP Fylkesmannen konstaterer at det har skjedd en viss utvikling i etablering og bruk av verktøyene KE og IP som ledd i å gi brukere med sammensatte tjenestebehov helhetlige og koordinerte tjenestetilbud KE og IP er lovgivers verktøy for å sikre koordinerte helse- og omsorgstjenester Siste kartleggingsundersøkelse i kommunene (2012/2013) og vårt tilsyn (høsten 2015) med rehabiliteringstjenestene til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade/hodeskade viser at det imidlertid gjenstår mye før lovgivers intensjoner med lovbestemmelsene er godt nok etablert og etterlevd i virksomhetene 18

19 Hvilke utfordringer ser vi kort oppsummert: Uavklarte pasientforløp Brudd i pasientforløp Manglende samhandling Manglende bruk av individuell plan (IP) Manglende oversikt over eksisterende tilbud Kompetanse/kapasitet Finansieringsordninger Lovmessige forhold i kommunal sektor (vedtak) Manglende oversikt (kommuner, fastleger) Mangel på koordinerende enhet Mangel på helhetlig tilnærming i tilbudet Tidlig intervensjon Stor variasjon Ventetid 19

20 Fremtidige utfordringer Kompetanse Fagpersonell For få får intensiv rehabilitering tidlig nok Problem i overgangene mellom ulike avdelinger, instanser og forvaltningsnivåer Knyttet til samhandlingsreformen; pasienter med faglig krevende rehabiliteringsbistand skrives tidligere ut fra spesialisthelsetjenesten enn tidligere Kapasitet Manglende rehabiliteringskultur i for eksempel sykehjem Manglende tverrfaglige team rundt hver bruker For lite helhetlig fokus bl.a. på livssituasjon og omgivelser, for mye diagnosefokus 20

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第一编 文明之前的人类

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投影片 1 56 100% 100% 64 60% 76 34% 2300 2/3 1800 / 1,070,400 ha 587,242 ha 458,158 ha 746,470 ha 326,589 ha 29mm 29mm 10cm 18~40 50 25 1. 1. 40 40 2. 2. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 30 30 2. 2. 3. 3. 3 4. 4. 200 200

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( )1

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标题 文学蓝皮书 9 网络文学 趋向主流化 酝酿新格局 摘 要 2015 年的网络文学 在中央重视 政府主导 民间先 行 资本发力等诸多因素联手推动下 呈现出借势发 展和强势进取的良好势头 网络小说创作 在虚构类 的玄幻与仙侠 写实类的历史与都市 都有好的和比 较好的力作佳构联袂而来 主流体制组建网络文学机 构 IP 热 愈演愈烈 都从不同的侧面和层面推动网 络文学进而做大做强 使之成为当代文学中最具成长

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一、 网 上 交 易 客 户 端 操 作 文 档 证 券 2014 年 免 责 申 明 因 客 户 端 软 件 升 级, 对 应 帮 助 文 件 中 的 图 片 及 文 字 可 能 存 在 未 同 步 更 新 的 情 况, 由 此 产 生 的 损 失 我 们 将 不 负 任 何 责 任, 请 大 家 以 最 新 版 本 的 客 户 端 软 件 为 准 索 引 一 委 托 功 能 区 说 明...1 二 委

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2003 2003-1- 2003 3 5 7 8 12 14 49-2 - 2003 1 Goldfield Industries Inc. 2 600383 3 518048 www.goldenfield.com zxy@goldenfield.com 4 5 0755 83303333 ggq@goldenfield.com 0755 83844828 zxy@goldenfield.com

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不 知 肉 味 的 用 法 相 同? (A) 長 煙 一 空, 皓 月 千 里 (B) 五 臟 六 腑 裡, 像 熨 斗 熨 過, 無 一 處 不 伏 貼 (C) 兩 片 頑 鐵, 到 他 手 裡, 便 有 了 五 音 十 二 律 似 的 (D) 吾 觀 三 代 以 下, 世 衰 道 微 12. 文 新 北 市 立 板 橋 高 中 103 學 年 度 第 一 學 期 高 一 第 三 次 期 中 考 國 文 科 試 題 一 單 一 選 擇 題 :50 分 ( 每 題 2 分, 共 25 題, 答 錯 不 倒 扣 ) 1. 請 選 出 下 列 讀 音 完 全 不 相 同 的 選 項 : (A) 羯 鼓 一 聲 / 竭 盡 心 力 / 謁 見 君 主 (B) 鋒 鏑 / 貶 謫 / 嫡 長 子 (C)

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1 1 1 名 誉 主 任 院 徐 瑞 新 主 任 院 宋 贵 伦 北 京 社 工 故 事 编 委 会 副 主 任 院 赵 蓬 奇 刘 京 刘 占 山 委 员 院 赵 冠 军 董 鸿 乐 张 强 王 海 涛 刘 霖 梁 家 倩 参 与 编 写 院 杨 沛 龙 张 江 张 婷 尚 君 杨 洪 跃 周 海 山 王 勇 王 会 贤 徐 辉 刘 奇 序 看 到 这 么 多 基 层 社 会 工 作 者 的 故

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这 样 的 俗 语 吗, 就 是 3 岁 养 成 的 习 惯 到 80 岁 所 以 我 们 知 道 在 孩 童 3 岁 的 时 候, 就 基 本 人 格 形 成 的 阶 段 了 所 以 总 认 为 小, 这 样 想 是 不 行 的 因 为 3 岁 就 形 成 了 精 神 判 断 力,6 岁 就 已 日 期 :2001 年 5 月 6 日 题 目 : 教 养 孩 童, 使 他 走 当 行 的 道 证 道 : 赵 镛 基 牧 师 经 文 : 箴 言 22 章 6 节 教 养 孩 童, 使 他 走 当 行 的 道, 就 是 到 老 他 也 不 偏 离 绪 论 今 天 我 与 大 家 分 享 的 题 目 是, 教 养 孩 童, 使 他 走 当 行 的 道 今 天 不 单 是 圣 餐 主 日, 也 是

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Microsoft Word - ?????.doc

Microsoft Word - ?????.doc 以 福 音 为 荣 有 言 我 不 以 福 音 為 恥 ; 這 福 音 本 是 神 的 大 能, 要 救 一 切 相 信 的, 先 是 猶 太 人, 後 是 希 臘 人 ( 罗 1:16) 任 何 人, 家 庭 或 国 家 都 有 一 些 引 以 为 荣 的 事 每 当 人 想 到 成 功 之 事 时, 就 会 感 到 自 豪, 兴 高 采 烈 极 其 兴 奋 在 国 家 方 面, 英 国 人 都

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China Galaxy AR13 (c cover)

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Untitiled

Untitiled 卷 首 语 juan shou yu 当 父 亲 乘 上 微 博 的 船 文 / 云 前 愁 ( 广 东 东 莞 ) 坐 在 父 亲 的 车 后 座, 一 只 手 紧 紧 牵 住 他 的 衣 襟 春 天 的 麦 地 绿 了, 小 草 疯 长, 河 水 碧 碧 路 旁 电 线 上 麻 雀 叽 叽 喳 喳, 掩 映 在 大 树 下 的 院 落 遥 遥 在 望 了 这 幅 以 背 影 为 主 题 的 图

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公 司 进 行 了 金 融 终 端 收 费 端 产 品 的 策 略 调 整, 金 融 数 据 服 务 业 务 预 收 收 入 出 现 较 大 幅 度 下 降, 主 营 业 务 收 入 较 去 年 同 期 出 现 较 大 幅 度 下 降 同 时, 公 司 继 续 加 大 战 略 性 投 入, 人 员 东 方 财 富 信 息 股 份 有 限 公 司 2012 年 年 度 报 告 网 上 说 明 会 实 录 主 持 人 发 言 : 东 方 财 富 信 息 股 份 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 公 司 )2012 年 年 度 报 告 已 于 2013 年 4 月 19 日 正 式 披 露, 为 了 让 广 大 投 资 者 进 一 步 了 解 公 司 2012 年 年 度 报 告 及 经 营 情

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标题 人 生 转 机 第 三 章 结 婚 与 通 过 司 法 考 试 终 于 毕 业 当 上 高 中 教 师 被 日 共 总 部 除 名 后, 我 与 反 主 流 派 组 织 也 脱 离 了 联 系, 参 加 运 动 的 心 情 逐 渐 地 淡 薄 下 来 了 我 开 始 在 一 家 小 公 司 打 工, 逐 渐 临 近 毕 业, 一 边 打 工 一 边 准 备 毕 业 考 试 1952 年 2 ~ 3

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