Mandat for prosjekt Pasientsentrerte helsetjenesteteam:

Transkript

1 Mandat for prosjekt Pasientsentrerte helsetjenesteteam: o Tidlig vurdering og intervensjon o Tidlig støttet utskriving og oppfølging Bakgrunn I Troms og Ofoten prosjektet er det gjort kartlegginger og analyser av fremtidige utfordringer i helsetjenesten i vår region (Sluttrapport Troms Ofotenprosjektet, OSO sak 08/2014). En pasientforløpsstudie har blant annet identifisert 7 områder der helsetjenesten har et betydelig forbedringspotensial når det gjelder tjenester til pasienter med sammensatte og/eller kroniske lidelser (Berntsen, Høyem og Gammon 2014): 1. Identifikasjon av den komplekse pasient 2. Systematisk identifikasjon av den enkeltes behov 3. Støtte til den aktive informerte pasient 4. Valg av hensiktsmessige behandlings- og oppfølgingstiltak 5. Teamorganisering og logistikkstøtte 6. Endring fra reaktiv til proaktiv oppfølging 7. Evaluering av måloppnåelse for behandlingsmål Samhandlingsreformen har som intensjon å etablere helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, styrke forebyggingen og forbedre folkehelsen. Regionale helsemyndigheter har gitt helseforetakene i oppdrag å styrke kunnskapen om the Chronic care model og legge prinsippene for denne, pasientsentrerte modellen til grunn for behandlingen av pasienter med sammensatte og/eller kroniske lidelser (Oppdragsdokument fra Helse Nord RHF 2013). Som en konkretisering og videreføring av dette har UNN HF foreslått et samhandlingsprosjekt mellom UNN og kommunene, der det etableres pasientsentrerte helsetjenesteteam som skal bidra til tidlig vurdering og intervensjon og tidlig støttet utskriving og oppfølging av pasienter med sammensatte og/eller kroniske lidelser. Denne tjenesten representerer en langsiktig endring i måten UNN og kommunehelsetjenesten utøver helsetjenester på. Tromsø og Harstad kommune deltar i prosjektet og samarbeider med UNN om pilotering i respektive vertskommune (se vedlagt prosjektbeskrivelse). Det er en målsetting at modellen på sikt skal implementeres i hele Troms Ofoten regionen. Prosjektets formål Prosjektet skal bidra til en utvikling av en mer pasientsentrert og koordinert helsetjeneste med økt fokus på personer med sammensatte og/eller kroniske lidelser. Gjennom blant annet etablering av felles helsetjenesteteam, som inkluderer helsepersonell både fra spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, skal dette tilbudet sikre helhetlige og sammenhengende pasientforløp for denne pasientgruppen. 1

2 Prosjektet skal også bidra til bedre samhandling mellom pasient, pårørende, hjemmetjeneste, fastlege og spesialisthelsetjeneste. Prosjektets mål Mål tjenestetilbud Tilbudene som etableres skal gi et kvalitativt bedre og mer koordinert tilbud til pasienter med sammensatte og/eller kroniske lidelser enn det vi har i dag. Pasientens rolle som aktør og ressurs når det gjelder egen helse skal være synlig, samt helsetjenestens ansvar for støtte til egenmestring. Delmål tjenestetilbud: redusere behov for innleggelse i sykehus/institusjon og forebygge evt. ytterligere funksjonstap Etablere tverrfaglige proaktive team og evt. andre strukturer som blant annet skal: - Sikre tidlig vurdering og intervensjon til denne pasientgruppen - Sikre rask tilgang til en høykompetent helsetjeneste. - Sikre rask tilgang til nødvendig veiledning, enten telefonisk, gjennom å tilby pasienten rask poliklinisk undersøkelse samme dag/påfølgende dag, eller gjennom oppsøkende virksomhet - Sikre rask avklaring av pasientens behov for tjenester og sette inn nødvendige tiltak tidlig, før innleggelse blir nødvendig - Sikre brukermedvirkning og støtte til egenmestring Delmål tjenestetilbud: legge til rette for koordinerte utskrivelsesprosesser med tidlig støtte og oppfølging i pasientens hjem Etablere tverrfaglige proaktive team og evt. andre strukturer som gjennom planlegging, koordinering og ambulering skal: - sikre trygge og sømløse overføringer til hjemmet - Ivareta tidlig støttet utskriving og oppfølging som bygger på eksisterende modeller* - Sikrer oppfølging og videreføring av rehabilitering etter sykdom i pasientens nærmiljø - bidra til en reduksjon av liggetid i sykehus og opphold i sykehjem * Eksisterende modeller: Early supported discharge teams (ESDT) og Post acute care enablement (PACE) Teamet skal overfor den enkelte pasient blant annet: o Sørge for at behandlingen videreføres o Sørge for at tidlig rehabilitering og aktiv støtte til egenmestring etableres o Sørge for at pasienter har nødvendige ressurser (personell og hjelpemidler) o Sørge for at status i pasientens helsetilstand blir overvåket. Oppfølgingstid for hver enkelt pasient foreslås til mellom 5-7 dager. Mål teknologistøtte Utvikle og implementere en generisk elektronisk samhandlingsløsning for samarbeid på tvers av virksomheter og nivå, for bedre pasientmedvirkning og gode pasientforløp (utnytte resultater fra prosjektet Pasienten som partner i virtuelle team). 2

3 o o Løsningen skal sikre brukermedvirkning og samarbeid mellom bruker, aktører i primærog spesialisthelsetjeneste (En aktiv, informert pasient som likeverdig partner i et proaktivt forberedt helsetjeneste team). Løsningen skal understøtte et sammenhengende behandlingsforløp og gi støtte til arbeidsprosesser gjennom at relevant informasjon skal være tilgjengelig for både helsepersonell og pasient i et pasientforløp. Den må også støtte kunnskapsbasert praksis og praksisnær kunnskapsutvikling Mål forskning Ved å koble forsknings- og utviklingsarbeid tett sammen skal man legge til rette for en forskningsbasert utvikling av tiltakene prosjektet. Videre ønsker man å svare på følgende spørsmål vha vitenskapelig metodikk: Hvordan blir prosjektets intensjoner og visjoner for pasient, helsearbeider og system gjenspeilet i den praksis som vokser fram? Har intervensjonene dokumenterbar positiv effekt på kvalitet, tilgjengelighet og ressursforbruk for disse pasientene? Mandat Prosjektgruppen har i oppdrag å levere et forslag til organisering og plan for etablering av to tverrfaglige proaktive team og evt. andre strukturer prosjektgruppen foreslår, som kan bidra til å oppnå prosjektets målsettinger. Planen skal inkludere forslag til løsninger på de 7 forbedringsområdene Pasientforløpsstudien trekker fram når det gjelder helsetjenesten til denne pasientgruppen. (Berntsen, Høyem og Gammon, 2014). Forutsetninger for arbeidet Det forutsettes en betydelig vektlegging av brukermedvirkning og brukerfokus både i prosjektarbeidet og utforming av tjenesten. Fokus både på tidlig vurdering/intervensjon og tidlig støttet utskriving/oppfølging Teamsammensetning som inkluderer ansatte både fra sykehus og kommune En åpenhet for en innovativ tilnærming, på tvers av administrative og faglige grenser Prosjektorganisering Prosjekteier Prosjektet er et samhandlingsprosjekt og eies i fellesskap av UNN HF, Harstad kommune, Tromsø kommune. Styringsgruppe UNN Medisinsk klinikk: Markus Rumpsfeld, klinikksjef, leder av styringsgruppen UNN Harstad: Per Christian Valle, avd.leder Medisinsk avdeling Tromsø kommune: Eva T. Olsen, kommunalsjef Harstad kommune: Brynjulf Hansen, ass. rådmann OSO: Bjørn Engum, leder av OSO 3

4 NST Samhandling:Magne Nicolaisen, avd.leder UNN Brukerutvalg: Obiajulu Odu, brukerrepresentant UiT Det helsevitenskapelige fakultetet: Arnfinn Andersen, seniorrådgiver Prosjektledelse Monika Dalbakk, prosjektleder Medisinsk klinikk, UNN Utlyst 50% stilling prosjektmedarbeider UNN Harstad Prosjektgruppe Sammensatt av representanter fra: Harstad kommune, Tromsø kommune UNN Harstad, UNN Tromsø Følgende fagmiljøer er representert: Kommuneoverlege Fastlege Tildelingskontor Koordinerende enheter Hjemmetjeneste Rehabiliteringsenheter Allmennlegetjenesten Kommuneadministrasjon Geriatri Observasjonspost Hjerte/lungeavdeling Nevrologen Terapeutavdeling Ambulerende rehabiliteringsteam Kreftavdeling Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin NST: Troms-Ofoten prosjektet: NST Forskning: Gro Berntsen, seniorforsker NST Teknologi NST Samhandling Sykehusapoteket Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Troms Brukerrepresentanter: UNN brukerutvalg, Fylkeseldrerådet, Fylkesrådet for funksjonshemmede Ansatte representanter fra Tromsø kommune, Harstad kommune og UNN 4

5 Vedlegg 1 A B Milepæler MILEPÆL/LEVERANSE Prosjektorganisasjon er definert og etablert. Fremdriftsplan foreligger. Beskrivelse av dagens situasjon for aktuelle målgrupper (tjenester, aktivitet ) Workshop sommarøya. FRIST November 2013 Januar 2014 C Kommunikasjonsplan Februar 2014 D Samarbeidsavtale mellom UNN, Tromsø og Harstad Mars 2014 kommune er signert E Målgruppe for tilbudet er definert (inkl. inklusjonskriterier, Mars 2014 eksklusjonskriterier) F Plan for etablering av Tidlig vurderings- og intervensjonsteam og Tidlig støttet utskrivingsteam foreligger inkl.: 1. Teamsammensetning og forslag til organisering 2. Ressursbehov; team og drift (stillinger, utstyr, lokaliteter) 3. Beskrivelse av tjenesten, oppgaver og rutiner for teamene, samt prioritering 4. Samarbeidsformer/samarbeidsstruktur mellom sykehus og pilotkommune 5. Plan for kompetansebygging og veiledning (gjensidig) Mars 2014 G Risikoanalyse. Med utgangspunkt i SWOT analysen fra workshopen 15. og 16. januar H Kostnadsanalyse April 2014 I Finansiering av drift av piloter foreligger April 2014 Kontinuerlig. Oppdateres og presenteres regelmessig for styringsgruppa J K Forskning: Aktuelle forskningsområder er definert. Søknader om finansiering er sendt Informasjon til aktuelle samarbeidspartnere er gitt. Kommunikasjonsplan foreligger. Mars 2014 Kontinuerlig og innen oppstart av piloter L Oppstart av piloter, Fase 1; Pasientsentrerte April 2014 helsetjenesteteam og tjenestetilbud i Tromsø og Harstad M Evaluering Et år etter oppstart av piloter N Drift: Plan for overføring av prosjekt til drift og implementering foreligger 5

6 Vedlegg 2 Ressurspersoner/grupper Overordnet samarbeidsorgan (OSO) UNN, ledelse og fagmiljøer: Akuttmottak Kreftavdelingen Rus- og spes. psyk: Alderspsykiatrisk avdeling ART ambulant rehabiliteringsteam Geriatrisk seksjon Nevrologisk avdeling UNN LEAN pasientforløpskoordinator UNN kontortjenesten Tromsø kommune Forum for sykehjemsleger Tromsø kommune Prosjekt velferdsteknologi Fagåd for fastleger (nyopprettet av OSO) Primærhelsetjenesten i kommunene; PLO, fastleger, rehabiliteringsenheter Legevakt Interkommunale tilbud Brukerorganisasjoner Interessenter Øvrige Helseforetak i regionen NAV Media 6

7 Vedlegg 3 Prosjektbeskrivelse Prosjekt pasientsentrerte helsetjenesteteam: Tidlig vurdering og intervensjon Tidlig støttet utskriving Bakgrunn Samhandlingsreformen har som intensjon å etablere helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, styrke forebyggingen og forbedre folkehelsen. Helse Nord RHF har gitt helseforetakene i oppdrag å gi økt fokus til personer med sammensatte og/eller kroniske lidelser. Kunnskapen om the Chronic Care Model skal styrkes og prinsippene i denne modellen skal legges til grunn for behandlingen (Oppdragsdokument fra Helse Nord RHF 2013). Chronic Care Model beskriver den aktive informerte pasient som en likeverdig partner med den proaktive forberedte helsetjenesteteam Modellen hviler på 6 sentrale prinsipper (NHS: Improving Care for people with long term condition): Familie- og samfunn: å gjøre nærsamfunnet i stand til å imøtekomme behovet til personer med kroniske lidelser Helsetjenesten: Sikre at helsetjenesten har kultur, prosesser og organisering som fremmer pasientsikkerhet og høy kvalitet Støtte til egenomsorg: sette pasienten i stand til å mestre egen sykdom i eget liv, Beslutningsstøtte: bruk av verktøy for å finne fram til de beste kunnskapsbaserte råd og tiltak for pasienten. Organisering av pasientforløp: Helsearbeider og pasient legger sammen en behandlingsplan. Planen skal ivareta pasientens behov, verdier og preferanser. IKT-støtte: Bruk av informasjons- og kommunikasjonsverktøy som støtter både pasienter og helsearbeidere i alt nevnt ovenfor. Som et svar på oppdragsdragsdokumentet har UNN foreslått et samhandlingsprosjekt mellom UNN og kommunene der det etableres pasientsentrerte helsetjenesteteam som skal bidra til tidlig vurdering og intervensjon og tidlig støttet utskriving for pasienter med sammensatte og/eller kroniske lidelser. Denne tjenesten representerer en langsiktig endring i måten UNN og kommunehelsetjenesten utøver helsetjenester på. Prosjektets forankring i UNN HF UNN skal videreutvikle sine tjenester med utgangspunkt i Pasientsentrert helsetjenestemodell basert på oppdrag fra HN og UNN sin strategiske satsning om pasientmedvirkning. 7

8 Medisinsk klinikk har fått et hovedansvar for å utvikle/legge til rette for dette i UNN Medisinsk klinikk har i samarbeid med NST utarbeidet et forslag til oppfølging av dette arbeidet som ble behandlet i direktørens ledergruppe, med følgende beslutning: Vedtak i Direktørens ledergruppe, UNN : Pasientsentrert helsetjenestemodell For å oppnå en mer pasientsentrert helsetjenestemodell må sykehusene vurdere videreutvikling og koordinering av eksisterende tjenester, samt nye måter å levere tjenestene på. I tilknytning til Overordnet samarbeidsorgan (OSO) sin satsing på, foreslås det å prøve ut to virkemidler: - Tidlig vurdering: fokuserer på å avklare pasientens behov for hjelp fra helsevesenet tidlig og før en eventuell innleggelse i sykehus, derved kan unødvendige innleggelser unngås. - Tidlig støttet utskrivning: skal bidra til å støtte tidlig utskrivning fra spesialisthelsetjeneste i nært samarbeid med den enkelte kommune. Ledergruppen var særlig opptatt av at arbeidet måtte forankres godt, og at det ble etablert god teknologisk støtte ved NST. Hvorvidt det skulle tilrettelegges for prioritet i styreseminaret i november, vil direktøren komme tilbake til på et senere tidspunkt. Beslutning 1. Direktørens ledergruppe oppfatter at innretningen av arbeidet er i tråd med overordnet strategi, og at virkemidlene på en god måte underbygger denne. 2. Ledergruppen anbefaler en planlegging -og pilotering av prosjektene Tidligstøttet Utskrivnings Team og Hotline UNN i nært samarbeid med OSO (Troms Ofoten prosjektet) og kommunale aktører. Dette som et ledd i å oppfylle kravene knyttet Samhandlingsreformen (i oppdragsdokumentet fra Helse Nord), der formålet er å gi et forutsigbart, pasientsentrert og effektivt tilbud til pasienter og pårørende. Forankring OSO og i kommunene Prosjektideen har sitt utspring i Troms- Ofotenprosjektet, som på vegne av Overordnet samarbeidsorgan i Troms og Ofoten (OSO), de siste årene har arbeidet frem nye samhandlingsstrategier og modeller for samhandling i regionen. OSO gav prosjektforslaget sin støtte i møte , sak 38/13. Medisinsk klinikk i UNN inviterte Tromsø kommune ( ) og Harstad kommune( ) til å delta i prosjektet og samarbeide med UNN om pilotering i respektive vertskommune. Begge kommunene viste stor interesse for prosjektet og gav uttrykk for ønske om å delta. 8

9 Vedlegg 4 Bakgrunnsdokument St. melding 47, Samhandlingsreformen Samhandlingsavtaler mellom UNN og kommunene Helse Nords oppdragsdokument 2014 Tiltaksplan 2014 til 2016 for kompetanseutvikling i kjølvannet av samhandlingsreformen Rapport fra arbeidsgruppen Utredning om utvikling av undervisningstiltak om pasientsentrert helsetjeneste Troms- Ofoten prosjektet; sluttrapport The Cronic Care Model Grimsmo, Anders. Veien frem til helhetlig pasientforløp Berntsen, Gro, Audhild Høyem og Deede Gammon, Helsetjenesten fra pasientens ståsted, Tromsø 2014 Medisinsk ø-hjelp i Helse Nord. En analyse av medisinsk øyeblikkelig hjelp til befolkningen i Helse Nord, Analyseenheten, SKDE Helse Nord, August 2013 Rundskriv Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten, Det kongelige helse- og omsorgsdepartementet, I-3/2013 Rapport Effekt av tiltak for å redusere akutte sykehusinnleggelser fra sykehjem, Systematisk oversikt, Kunnskapssenteret nr Future Hospital Commission. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients (Review), Early Supported Discharge Trialists, The Cochrane Collaboration, The Cochrane Library, 2009, Issue 1, JohnWiley & Sons, Ltd. A consensus on stroke: Early supported Discharge, R. J. Fischer Indredavik Bent, Hild Fjærtoft, Gun Ekeberg, Anne D. Løge and Birgitte Mørch, Benefit of an Extended Stroke Unit Service With Early Supported Discharge: A Randomized, Controlled Trial, Stroke : Rundskriv Spesialisthelsetjenesteloven med kommentarer, Utgitt: 1/2013, IS-5/2013, Helsedirektoratet 9