Hjemmebasert rehabilitering for pasienter med hjerneslag i kommunene Stord, Bømlo og Fitjar

Transkript

1 Hjemmebasert rehabilitering for pasienter med hjerneslag i kommunene Stord, Bømlo og Fitjar Prosjektet er organisert under Helsetorgmodellen, og er et samarbeid mellom kommunene Stord, Bømlo og Fitjar, Helse Fonna og Høgskolen Stord/Haugesund

2 Prosjektgruppe: Astrid Larsen, Prosjektleder, Stord kommune Berthe Rossebø, Helse Fonna Anne Beth Njærheim, Bømlo kommune Kari Raunholm, Fitjar kommune Bente Kvilhaugsvik, Høgskolen Stord/Haugesund Brit Gravdal, brukerrepresentant Referansegrupper

3 Bakgrunn Samhandlingsreformen (2011): Vi må gå nye veier for å få kontinuerlige og helhetlige behandlingsforløp på tvers av nivåer og kommunegrenser Ny nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (2010) Ny regional retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest (2011/2012)

4 Utfordringer når det gjelder pasienter med hjerneslag Hjerneslag rammer personer i Norge hvert år pasienter / år i Stord, Bømlo og Fitjar Hjerneslagpasienter er en av gruppene som trenger mye ressurser til rehabilitering Hovedmål for behandling er overlevelse, og å redusere funksjonshemming

5 Retningslinjene anbefaler Ved lette til moderate funksjonsutfall: Tidlig mobilisering, utskriving og rehabilitering i hjemmemiljø med tett oppfølging av ambulant rehabiliteringsteam Det er studier som viser at Motiverende Intervju (MI) i akuttfasen ved hjerneslag gir bedre opplevd livskvalitet ett år etter

6 Utdrag fra mandat Beskrive ny samhandlingsmodell med etablering av tverrfaglig team for å sikre tidlig utskriving og rehabilitering i pasientenes hjem for pasienter med hjerneslag Beskrive hvordan man skal sikre nødvendig kompetanseheving Opparbeide felles forståelse for fagfelt og metodikk

7 fra mandat Hvordan kan spesialisthelsetjenesten i Helse Fonna, kommunene Stord, Bømlo og Fitjar og høgskolen HSH arbeide med hensyn til rehabiliteringen? Hvem er viktige samarbeidsparter, hva er viktige samarbeidsarenaer og -strukturer?

8 Prosjektets varighet Prosjektplan ble utarbeidet høsten 2011 Gjennomføringsdelen av prosjektet varer fra 1. mars til 31. desember 2012 Dialog med styringsgruppen, kommunene og helseforetaket med hensyn til når vi skal slutte å ta inn pasienter i prosjektet (har å gjøre med hvorvidt prosjektet videreføres) Sluttrapport skal være ferdig 31. januar 2013

9 Ny samhandlingsmodell Pasientene får akuttoppfølging i slagenhet, og skrives tidligere enn før ut til hjemmet I slagenheten møter pasienten personell ansatt i slagenheten, og personell ansatt i interkommunalt ambulant team, som sørger for videreføring av rehabilitering i hjemmet Samarbeid om rehabiliterings-/individuell plan Pasientansvarlig sykepleier / koordinator i åpen omsorg i kommunehelsetjenesten

10 Ambulant team Arbeider på tvers av kommune- og institusjonsgrensene Fysioterapeut, Helse Fonna, 50 % stilling - koordinator for teamet Sykepleier, Helse Fonna, 10 % stilling Ergoterapeut, Fitjar, 40 % stilling Ergoterapeut, Stord, 40 % stilling Hjelpepleier med videreutdanning i rehabilitering, Bømlo, 40 % stilling

11 Teamet: Unni Spissøy Trude Digernes Kristin Johnsen Vestbøstad Marthe Wirum Siri Matre

12 Koordinator i åpen omsorg Koordinator / pasientansvarlig sykepleier Ansvar for innkalling til nettverksmøter oppdatere plan sammen med pasient, ambulant team, lege og terapeuter Ambulant team og koordinator samarbeider med pasient, pårørende, fastlege, terapeuter i kommunen og evt. likemenn fra LFS Koordinator og ambulant team lærer opp personell i rehabilitering i åpen omsorg

13 Landsforeningen for slagrammede (LFS) Hordaland lokallag møtes på Stord hver mnd. Fokus på å motivere, støtte og hjelpe hverandre, ønsker å komme i kontakt m. flere Har kjent det på kroppen, og har erfaring med å ha hatt slag eller å være pårørende Ønske om å jobbe med likemannsarbeid fordi man har erfart hvor viktig dette er Ta kontakt med Brit Gravdal: tel

14 Vedtak må gi rom for rehabilitering Rehabilitering krever noen ganger store ressurser i starten Ambulant team, i samarbeid med lege og pasient / pårørende, vurderer rehabiliteringsbehov og potensial hos den enkelte pasient Revurdering av vedtak ved endret fungering

15 Samhandlingsmodellen skal sikre at nødvendig informasjon og kompetanse overføres mellom nivåene Ved overføring til annet behandlingsnivå er det fare for brudd i rehabiliteringsforløpet Kontinuitet i informasjon og kompetanse er nødvendig for at rehabiliteringen skal fortsette i forbindelse med utskriving Pasientforløpene skal oppleves meningsfylte Pasienten trenger motivasjon for å arbeide med sin rehabilitering

16 Hvordan måle effekten av tiltakene? Spørreskjema til pasienter og pårørende for å belyse om det er gode og helhetlige behandlingsforløp / opplevd kontinuitet i behandlingskjeden Spørreskjema til ambulant team, koordinatorene og personale som arbeider direkte med rehabiliteringen i det daglige Ny samhandling og kompetanseoverføring skal beskrives

17 Lite standardiserte verktøy som mål på samhandling Fokusgruppeintervju med styret i Hordaland lokallag for Landsforeningen for hjerneslagrammede (LFS) i januar 2012, for å finne flaskehalser med hensyn til gode rehabiliteringsforløp Spørsmål til spørreskjemaene utarbeides på grunnlag av fokusgruppeintervju og informasjon fra kunnskapssenteret

18 MILEPÆLER så langt har vi kommet 2. desember 2011 prosjektplanen godkjent 4. januar 2012 fokusgruppeintervju med Hordaland lokallag av Landsforeningen for slagrammede (LFS) for kartlegging av viktige problemstillinger sett fra et brukerperspektiv 11. januar 2012 deltakelse på seminar om hjemmerehabilitering i Fredericia i Danmark 17. januar 2012 fagdag på HSH på Stord

19 . 1. mars 2012 ambulant team ansatt mars opplæringsdager ambulant team mars besøk innsatsteam i Trondheim Møter/opplæring/samhandling - med administrativt ansatte - med ansatte i kommunene og Helse Fonna - med saksbehandlere i kommunene - med ambulant team Møter med Driftsgruppe og Styringsgruppe for Helsetorgmodellen

20 Hva skjer nå? 30 april spørreskjema klare 3 måneder etter oppstart rehabilitering pasienter og pårørende fyller ut spørreskjema 31. august personale i ambulant team, koordinatorer, terapeuter og personale som arbeider direkte med rehabilitering i hjemmet fyller ut spørreskjema 31. august 31. januar 2013 arbeid med analyse av data

21 Mål og ønsket resultat for prosjektet er at den. nye samhandlingsmodellen skal føre til mer helhetlige og sammenhengende pasientforløp enn før, samtidig som det skal kunne forsvares økonomisk. Vi forventer at intervensjonen skal bidra til at pasientforløpene oppleves gode, og at rehabiliteringen fører til at pasientenes ADL-funksjon endres i positiv retning.

22 Samarbeid og koordinering mellom prosjekter Karmøy: kartlegging av rehabilitering Mål for såkornprosjekt i samme kommuner og helseforetak: kartlegging og forbedring av kommunikasjon mellom 1.- og 2.-linje-tjeneste med hensyn til rehabilitering etter hjerneslag Evt. hjelp av Anita Moen, ved HSH på Stord, med intervju av pasienter i siste del av gjennomføringen Mål for praksisutviklingsprosjekt (søkt): prøve ut praksisperiode på tvers av nivåer, med hovedvekt på rehabilitering av pasienter med hjerneslag, for sykepleiestudenter på HSH på Stord høsten 2012

23 Litteratur Helsedirektoratet (2010): Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Oslo: Helsedirektoratet. IS Hentet fra: _Nasjonal_re_287309a.pdf Helse Vest (2011): Regional plan for behandling og rehabilitering av hjerneslag i Helse Vest. Høringsutkast januar Haugesund: Helse Vest St. meld. nr. 47. ( ): Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid. Oslo: Det kongelige helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra: DDDPDFS.pdf