Utvikling av helhetlige pasientforløp

Transkript

1 Utvikling av helhetlige pasientforløp Hvordan legger Samhandlingsreformen til rette for det? Læringsnettverk «Gode pasientforløp psykisk helse og rus» Paralellsesjon Stavanger Olav Bremnes, samhandlingssjef

2 Samhandlingsreformen og samarbeidsavtalene

3 Viktige avklaringer Målsetting med samhandlingsreformen Helhetlige tjenester Pasientforløp Konkretisering av samarbeidsavtalene Ulike perspektiv Bruker Kommune DPS Sykehus NAV Nasjonale føringer, veiledere og retningslinjer

4 Lokalmedisinske tjenester hvordan skal vi utvikle dem sammen? 1. Administrasjons- og systemarbeid - helseovervåking, miljørettet helsearbeid, folkehelsearbeid, strategisk planlegging, avtaleverk, IKT-opplæring og drift 2. Interkommunalt samarbeid - der kommunene blir for små til å sikre kompetanse, rekruttering og robuste tjenester (dagens tjenester (f.eks barnevern) og nye tjenester (f.eks ø.hj tilbud i kommunene, mottak av utskrivingsklare)) 3. Desentraliserte spesialisthelsetjenester - DMS, DPS, ambulerende team, deltagelse lokalt og oppfølging ved utskriving 4. Samarbeidstiltak mellom kommuner og sykehus - LMS-senter, ambulante team, akutt poliklinikk, observasjonsplasser/fam, praksiskonsulentordning, hospitering Tjenester fra kommunehelsetjenesten Lokalmedisinske tjenester Tjenester fra spesialisthelsetjenesten Moderert fra Hallingdalsprosjektet

5 Nord-Trøndelag har i underkant av 20% av de ansatte, innbyggerne og pasientene Offentlig Spesialisthelsetjeneste Avtalespesialister Private rehab/ opptrening m/avtale Private sykehus m/avtale NAV Helsestasjon Institusjon Hjemme-tjeneste Fastlege Fysioterapeut m/avtale Barnevern Kommune / stat Private lab/ rtg Private sykehus u/avtale innbyggere ( i N-T) Region Helse Midt-Norge

6 Stortinget Helse og oms. dept RHFstyret RHF HF- Styret AD HF Klinikk Klinikk Klinikk Klinikk Profesjonsansvar

7 Stortinget Helse og oms. dept RHFstyret RHF HF- Styret AD HF Klinikk Klinikk Klinikk Klinikk

8 Stortinget Helse og oms. dept RHFstyret RHF HF- Styret HF- Styret HF- Styret AD HF AD HF AD HF område Område Klinikk Klinikk Klinikk Klinikk Apotek stasjon Hjem Fastlege Ambulanse Sykehus Avtalespesialist Arild Vassenden, Helse Midt-Norge

9 Stortinget Helse og oms. dept Komm / modern dep RHFstyret RHF HF- Styret HF- Styret HF- Styret Ledelse kommune AD HF AD HF AD HF område Område Klinikk Klinikk Klinikk Klinikk Apotek Institusjon kommune Hjemmebasert stasjon Hjem Fastlege Ambulanse Institusjon Avtalespesialist Sykehus Arild Vassenden, Helse Midt-Norge

10 Stortinget Helse og oms. dept Komm dep RHFstyret RHF HF- Styret HF- Styret HF- Styret Ledelse kommune AD HF AD HF AD HF område Område Klinikk Klinikk Klinikk Klinikk Apotek Institusjon kommune Hjemmebasert stasjon IKT Arild Vassenden, Helse Midt-Norge

11 Vet vi hva vi vil? Pasientforløpets innhold Evne til utførelse Får vi det til?

12 Vet vi hva vi vil? Pasientens egenomsorg Redusert egenmestring Hvilken verdi skal vi skape for pasienten? Innbygger Pasient Innbygger Primærhelsetjeneste Spesialisthelsetjenester Arild Vassenden, Helse Midt-Norge

13 Får vi det til? Vet vi hva vi vil? Hjemme... Fastlege Pleie/omsorg Ambulant akutt Ambulant oppfølging Poliklinikk Døgnenhet Spesial Medisinsk service Rus Dette er behandlingsprosessen i helsetjenesten. Det faglig kunnskapsgrunnlaget skal ligge i denne prosessen. Somatikk Behandlingsprosessen har en logisk sammenheng, men ytes ikke nødvendigvis sammenhengende Arild Vassenden, Helse Midt-Norge

14 Får vi det til? Vet vi hva vi vil? Hjemme... Fastlege Pleie/omsorg Ambulant akutt Ambulant oppfølging Dette er pasientforløpet for pasienten. Det inneholder faglige tiltak, service, ventetid, forflytning mm Poliklinikk Døgnenhet Spesial Alle pasienter er i et forløp, ikke alle forløp er gode faglige, pasientopplevd, servicemessig etc Medisinsk service Rus For pasienten er pasientforløpet virkeligheten Somatikk Arild Vassenden, Helse Midt-Norge

15 Får vi det til? Vet vi hva vi vil? Hjemme... Fastlege Pleie/omsorg Ambulant akutt Ambulant oppfølging Standardiserte pasientforløp er et forhåndsdefinert forløp, med et forhåndsdefinert faglig innhold og en ressursplan for en pasientgruppe. Poliklinikk Døgnenhet Spesial Medisinsk service Rus Et godt behandlingsforløp er et forløp som følger en kunnskapsbaserte behandlingsprosesses og som er organisert kosteffektivt, oppleves godt for pasienten og skaper verdi til oppfølgende prosess (feks primærhelsetjenesten) Somatikk Arild Vassenden, Helse Midt-Norge

16 Får vi det til når det involveres mange aktører Vet alle hva vi hva vi vil? NAV Påtalemyndighet / domstol politi Hjemme Fastlege Legevakt Pleie/omsorg Spesialtilbud (kommune/privat) Ambulanse Ambulant akutt Ambulant oppfølging DPS poliklinikk DPS Døgnenhet Akutt Subakutt Rehabilitering/ HF sikkerhetspsykiatri Regional sikkerhetspsykiatri Rus Koordineringsenheten dom Arild Vassenden, Helse Midt-Norge

17 Hvordan frigjør vi kapasitets- og kvalitetsreservene? Hvor er de største ubrukte ressursreservene?

18 Stortinget Helse og oms. dept Komm / modern dep RHFstyret RHF HF- Styret HF- Styret HF- Styret Ledelse kommune AD HF AD HF AD HF område Område Klinikk Klinikk Klinikk Klinikk Apotek Institusjon kommune Hjemmebasert stasjon Hjem Fastlege Ambulanse Institusjon Avtalespesialist Sykehus Reservene ligger i organisering av aktiviteten.

19 hos pasientene,.. Hjemme... Fastlege Pleie/omsorg Ambulant akutt Ambulant oppfølging Poliklinikk Døgnenhet Spesial og i overgangene. Medisinsk service Rus Somatikk Arild Vassenden, Helse Midt-Norge

20 Hvordan ivareta brukerperspektivet Involver brukerorganisasjoner / brukere og pårørende i arbeidet Ha separate møter med brukere / pårørende Involver dem i forbedringsarbeid / prosjektarbeid Nasjonale veiledere / retningslinjer Unngå gisselfunksjon

21 Fokus i helhetlige pasientforløp Samhandling på individnivå Koordinatorrollen Ansvarsgruppe IP og elektronisk IP Samarbeidsavtaler på individnivå Samhandling på systemnivå Helhetlige forløp Dialogmøter Forankring på ledelsesnivå Involvering i arbeid med Samhandlingsreformen og avtalene mellom kommunene og helseforetak Frustrasjoner knyttet til akutte situasjoner (internt og mellom samarbeidspartnerne) Felles forståelse avklare forventninger Alternativ intervensjon Kompetanseutvikling Hospiteringsordninger Koordinatorrollen Felles introduksjonsprogram for nytilsatte Dialogkonferanser / Dialogmøter Felles fagdager,

22 Arbeid med forløp Sikre gode overganger i behandlingskjeden og kontinuitet i oppfølgingen for bruker/ pasient Sikre kompetanse- og informasjonsutveksling mellom tjenestene Sikre god logistikk og planlegging av behov for tjenester på begge nivåer gjennom kontinuerlig samarbeid, inkludert tilgjengelighet i akuttsituasjoner Skape gode samarbeidsrelasjoner preget av likeverdig partnerskap og gjensidig respekt

23 Aktuelle tiltak for implementering o Selvhjelpsplan kriseplan (6) o Henvisningsvedlegg (2 og 3) o Koordinatorrollen (2) o Pårørendearbeid (2, 3, 5) o Hospiteringsordninger (2, 6) o Felles introduksjonsprogram (6) o Helhetlige pasientforløp / samhandlingsforløp (1, 2, 3, 4, 5, 8) o Årlige dialogmøter

24

25 Pasienter med kroniske lidelse, med behov for koordinerte tjenester Kommunen har hovedansvar Akutt syk forverring av tilstand Sykehus / DPS har hovedansvar Sykehus / DPS (innleggelse, poliklinikk, ambulant) Kommunen har hovedansvar Oppfølging / behandling Støtteprosesser Sykehus / DPS NAV Kommunehelsetjenesten Pasient Ansvarsavklaring, kompetanse, kvalitetssystem, organisering, veiledning, rådgivning, dataverktøy, maler, Ansvarsgruppe, koordinator, møter på ulike nivå (system individ) Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og Olav Bremnes

26 Litt om metodikken med forløpsarbeid Gråpapir og gule lapper Beskrive dagens situasjon Relatert til god praksis Brukere og pårørendes ønsker Anbefalinger (retningslinjer og veiledere) Hva er utfordringer og problemer i dag

27 Fasene i forløpet 1. Beskriv dagens situasjon Oppleves den likt? Varierer praksis mye? 2. Noter problemer, utfordringer, forbedringsforslag underveis 3. Beskriv ønsket praksis Relatert til god praksis Brukere og pårørendes ønsker Anbefalinger (retningslinjer og veiledere)

28 Ta ulike perspektiv.. Roller/ Faser Tiltak i hjemmet Tiltak i DPS / Sykehus Oppfølging i Hjemmet

29 Ta ulike perspektiv.. Roller/ sted Tiltak i hjemmet Tiltak i DPS / Sykehus Oppfølging i Hjemmet Pasient Pårørende Fastlege Psykisk helsetjeneste i kommunen Koordinator DPS / sykehus NAV Andre

33 Akutt forverring av tilstand (pasienten er kjent i behandlingsapparatet) Akuttfase (Fra minutter til dager) Besluttningsfase Behandlingsfase Bruker/ pårørende Koordinator Psyk helsetjeneste Fastlege Legevakt Bekymring Hvordan / vem tar jeg kontakt? Bekymring Koordinator er bekymert for pasient og dette drøftes med fastlege. Hvis ikke annet er beskrevet i IP / kriseplan Bekymring Koordinator / legevakt / 2.linje Koordinator / legevakt / 2.linje Kartlegging Kartlegging Kartlegging Vurdere tiltak: - behov for henvisning til 2.linje (frivillig / tvang) - kommunal oppfølging Har pasienten: - IP - koodinator - kriseplan - søvnvurdering -ernæring - aktivitetsnivå Somatisk staus - somatisk status - er barn involvert legevakt Følger IP/ kriseplani Hvem kan jeg ta kontakt med når en er bekymret, ulikt fra kommune til kommune. (dette bør beskrives i kriseplen, hvis ikk er fastlegen kontaktpersonen God kommunikasjon mellom psykisk helsejeneste og fastlege Lett å ta kontakt med vaktlegeenheten i 2.linje Hvem har tilgang til kriseplanen Hvem kan ta kontakt med 2.linje 2.linje Bekymring Hvordan / hvem tar jeg kontakt? Kartlegging Vurdering av pasient - innleggelse, - polilinikk - ambulant oppfølging - oppfølging lokalt Behandling i 2.linje

36 Planlagt og forutsigbart forløp Pasient Psykisk helsetjeneste Evaluere IP Brukerorganisasjoner - involvering i prosessen Ansvarsgruppe - SMB team - avklare roller -Beskrive funksjonene Hvordan skal IP brukes, system, mal m.m Koordinator 2.linje Fastlege NAV Følger IP/ kriseplani Beskrive bruk av IP og kriseplan Evaluere IP Ansvarsgruppe Beskrive ansvarsgruppe Individuelle tiltak Koordinere individuelle tiltak Uklarheter: -Hvem skal være koordinator,(stand ardisere funksjonen) - forvirring mht kordinatorrolen - ansvarsfraskrivelse når forståelse og beskrivelser mangler eller er ulike - fører til forsinkelse og forstyrrer behandling. Beskrive koordinatorrollen - hvem - kompetansekrav M.m.m Kriseplan - utforming - en del av IP

37

38 Tiltak: Hvem og hva 38

39 Modell for forbedringsarbeid - involvering Kilde: Kunnskapssenteret.