Samhandlingsmøte psykiatri 2016 «Koordinering av tjenestene- får vi det til?» Hva har vi som rammeverk?

Transkript

1 Samhandlingsmøte psykiatri 2016 «Koordinering av tjenestene- får vi det til?» Hva har vi som rammeverk? Olav Bremnes Samhandlingssjef HNT 9. juni 2016

2 Disposisjon Bakgrunn for reformen Samarbeidsavtalene mellom kommunene og HNT Fagråd Fagnettverk Helhetlige pasientforløp Erfaringer

3 Status i Nord-Trøndelag før reformen Basisavtalen mellom kommunene og HNT fra 90-tallet Samarbeidsutvalg mellom kommunen og HNT Lite utskrivningsklare pasienter i sykehusene Basisavtalen ga kommunene frist på inntil 7 dager før de tok imot pasienten som var utskrivningsklar Godt samarbeid mellom kommunene og HNT

4 Hensikt med reformen Pasienter skal oppleve et mer helhetlig tilbud Styrke samhandlingen internt i kommune og helseforetak Styrke samhandlingen mellom sykehus og kommuner Vurdere endret oppgavefordeling mellom kommuner og helseforetak

5 Rammer for god samhandling Struktur Prosess Kultur / holdning

6 Pasientens helsetjeneste krever god koordinering Organisasjon som er i stand til å skape fremtidens helsetjeneste for pasienten

7 Rammeverk Struktur Samarbeidsavtaler Faste møteplasser Politisk samarbeidsutvalg (PSU) Administrativt samarbeidsutvalg (ASU) Årlige dialogmøter Samhandlingskonferansen Samhandlingskoordinatorer for kommuneregionen Samhandlingskoordinatorer i HNT Praksiskonsulentordning

8 Kommuneregioner Nord-Trøndelag

9 Samarbeidsstrukturer i Nord-Trøndelag Samhandlingsreformen Deltakere med møte og talerett Brukerrepresentant Ansatterepresentanter Kommunenes Sentralforbund Fylkesmannen Politisk samarbeidsutvalg (PSU) Administrativt samarbeidsutvalg (ASU) Arbeidsutvalg (AU) Ytre Namdal Bindal, Leka, Nærøy, Vikna Indre Namdal Grong, Namsskogan, Lierne, Røyrvik, Høylandet Midtre Namdal Midtre Namdal Samkommune: Fosnes, Namsos, Overhalla, Namdalseid, + Flatanger, Osen, Helse Nord- Trøndelag Værnesregionen Meråker, Stjørdal, Sebu, Tydal, Malvik Innherred Samkommune og Frosta Inn-Trøndelag Steinkjer, Verran, Inderøy, Snåsa Leksvik

10 Lovgrunnlaget for samarbeidsavtaler mellom kommuner og foretak Plikt til å inngå samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak er fastsatt i helse- og omsorgstjenesteloven 6-1 og i spesialisthelsetjenesteloven 2-1 e.

11 Samarbeidsavtaler helhetlige pasientforløp 1. Avklaring av ansvarsområder 2. Pasienter med behov for koordinerte tjenester 3. og 5. Innleggelse og utskrivning 4. Kommunalt døgnbasert øhjelpstilbud 12. Kvalitet og pasientsikkerhet Samarbeidsavtalen Helhetlig pasientforløp / samhandlingsforløp 6. Kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling 11. Akuttmedisinsk kjede / Beredskap 7. Forskning og fagutvikling 10. Forebygging 9. IKT 8. Jordmortjenester = fagråd

12 Tjenesteavtale 2 Samarbeid om pasienter som har behov for koordinerte tjenester Helhetlige pasientforløp som grunnleggende metode (beskrive forløp og oppgavedeling mellom involverte samarbeidsparter) Avtale felles bruk av elektronisk verktøy for å sikre at IP benyttes Utarbeide felles retningslinjer for individuell plan og for koordinator på systemnivå Etablere fast møtestruktur for å sikre samarbeid og kompetanseutvikling for de koordinerende enheter.

13 Koordinering av kommunale tjenester - systemnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Spesialishelsetjenesten Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Bruker/ Pasient Koordinerende enhet Fysio- / Ergoterapi Frisklivssentraler Læring og mestring Pårørende Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)

14 Koordinering av kommunale tjenester på individnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Frisklivssentral Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Pårørende Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Ansvarsgruppe Fysioterapi Bruker/ Pasient Koordinator (individnivå) Individuell plan Ergoterapi Kriseplan / Selvhjelpsplan Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)

15 Tjenesteavtale 6 Hospiteringsordninger Avklaring av veiledningsplikten Samarbeid om rekrutteringsbehov Muligheter for kombinerte stillinger Videreutvikle praksiskonsulentordningen Felles forståelse av funksjonsvurdering for å oppnå helhetlige pasientforløp

16 E- meldinger - tall på en tilfeldig dag Antall PLO-meldinger på en dag HMR: 408 HNT: 483 St.Olav:1089 SUM HMN: 1980 Antall e-meldinger totalt på en dag HMR: 7554 HNT: 5176 St.Olav: SUM HMN: 27383

17 Utfordringer Kommunen er mest opptatt av hva pasienten klarer selv, hvilke tjenester pasienten har behov for - og ikke Sykehuset er mest opptatt av å diagnostisere Forskjellig oppfatning av pasientens tilstand Forskjellige ord for å beskrive funksjonsnivå Forskjellig tradisjon i kommune og sykehus

18 Skape gode prosesser Tidlig involvering av samarbeidspartnere Holdninger til hverandre som likeverdige samarbeidspartnere Brukerinvolvering Tålmodighet

19 Kulturforskjeller Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Kommunehelsetjenesten Langsiktig mot resten av livet Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende Spesialisthelsetjenesten Kortsiktig tom. utskriving Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende NTNU

20 Utfordringer i samhandling - funksjonsnivå utfordrer samhandling mer enn diagnose Funksjon/ Diagnose God Middels Dårlig Lett Moderat Alvorlig Tom Verpe, psykologspesialist, DPS Kolvereid

21 Utfordringer med helhetlige pasientforløp Felle involvering i arbeid med helhetlige pasientforløp Forventningsavklaring mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten Hva kan gjøres for å forebygge bruk av sykehustjenester Fleksibel bruk av kommunale øhjelpstilbud Fokus på å skape gode overganger

22 Hva skjer i Nord-Trøndelag? IKT - Videreutvikling av PLO-meldinger - Meldingsløftet i gang med henvisninger/epikriser Kommunale øyeblikkelighjelp døgntilbud - Planlegges fra Døgnplasser, ambulante tilbud

23 Utfordringsbildet Befolkningens behov og sammensetning endres Pasientrollen endres Den faglige og teknologiske utviklingen endres Store forskjeller i helsetilbudet Kan ikke bemanne oss ut av utfordringene

24 Pasientrollen - kan diskuteres ut fra følgende tre vinklinger Hvordan skal vi aktivt lytte til brukerstemmen? Hvordan skifter vi fra «helsetjenestens helsetjeneste» til pasientens helsetjeneste? Hvordan gi pasientene mer medbestemmelse uten å overlate det medisinske ansvaret til pasienten? Hvordan gjøre bruk av pasientenes ressurser?

25 Teknologisk utvikling

26 Paradigmeskift: Pasientens helsetjeneste

27 Mange politiske føringer - spesielt det siste året Folkehelsemeldingen «Mestring og muligheter» Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid Folkehelsemeldingen «God helse Felles ansvar» Fremtidens primærhelsetjeneste -nærhet og helhet Opptrappingsplanen for rusfeltet Nasjonal helse og omsorgsplan Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om folkehelsearbeid Kvalitet og pasientsikkerhet 2013 Nasjonal og helsesykehusplan Forskrift om krav til organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv 27 Forskrift om endring i fastlegeforskriften

28 Evalueringer av samhandlingsreformen

29 Råd og anbefalinger fra nettverket 1. Kommuner og sykehus bør legge til rette for gode samarbeidsstrukturer mellom fastlegene, kommuner og helseforetak 2. Skal kommunene kunne ta ansvar for en større del av de samlede helse- og omsorgstjenestene, må finansiering av tjenestene være i tråd med oppgaveoverføringen, og det må etableres insentiv for at kommunene skal overta oppgaver fra sykehusene 3. Spesialisthelsetjenesten må utvikle tjenester og samarbeide tettere med kommunene for å sikre rett pasient på rett sted til rett tid (egenomsorg, tilbud i kommunens helse- og omsorgstjeneste eller tjenester på sykehus) 4. Det bør bygges opp desentraliserte tilbud og ambulante tjenester som støtter opp under de kommunale helse- og omsorgstjeneste

30 Råd og anbefalinger fra nettverket 5. Kompetansen følger ikke pasienten i tilstrekkelig grad ved utskriving fra sykehus til kommunehelsetjenesten 6. Internhenvisninger og kontroller gjør at spesialisthelsetjenesten selv rekrutterer pasienter som kunne vært hjulpet i kommunene 7. Kommuner og sykehus bør etablere gode helhetlige pasientforløp som beskriver tjenestetilbudet både i kommunale helse- og omsorgstjenester, i sykehus og i overgangen mellom sykehus og kommune (helhetlige pasientforløp fra hjem til hjem) 8. Helhetlige pasientforløp bør beskrive hvordan pasientsikkerhet, brukermedvirkning og rehabilitering skal ivaretas 9. Kommuner og sykehus bør videreutvikle arenaene for dialog

31 Hovedfunn fra Riksrevisjonens rapport Kommunene tar i større grad enn tidligere over pasienter fra sykehusene - men det finnes lite kunnskap om kvaliteten på tjenestene til disse pasientene Både kommuner og fastleger mener at mange blir skrevet ut for tidlig Til tross for at kommunene etter samhandlingsreformen mottar sykere pasienter enn tidligere, har kommunene i liten grad økt kapasiteten eller styrket kompetansen Samarbeidet om pasienter med behov for tjenester fra både primær- og spesialisthelsetjenesten er ikke godt nok Informasjon fra sykehus til kommunen for videre behandling og oppfølging; info om funksjonsnivå (gjelder både helseforetak og kommuner); mangelfulle medikamentlister

32

33 «Å skape pasientens helsetjeneste betyr at vi må tenke, handle og organisere helsetjenesten annerledes» Statssekretær Lisbeth Normann, 1. des. 2015