Hvordan utvikle gode og helhetlige samhandlingsforløp? - Samhandlingsreformen og samarbeidsavtalene

Transkript

1 Hvordan utvikle gode og helhetlige samhandlingsforløp? - Samhandlingsreformen og samarbeidsavtalene Læringsnettverk «Gode pasientforløp psykisk helse og rus» Hell Olav Bremnes, samhandlingssjef

2

3

4 Leka innb. Fosnes Vikna Nærøy Bindal Bindal Røyrvik Namsskogan innb. Osen Flatanger Namdalseid Namsos Overhalla Verran Grong Lierne Høylandet innb. Osen 4

5 Hensikt med reformen Pasienter skal oppleve et mer helhetlig tilbud Styrke samhandlingen internt i kommune og helseforetak Styrke samhandlingen mellom sykehus og kommuner Vurdere endret oppgavefordeling mellom kommuner og helseforetak

6 Kulturforskjeller Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Kommunehelsetjenesten Langsiktig mot resten av livet Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende NTNU Spesialisthelsetjenesten Kortsiktig tom. utskriving Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende Anders Grimsmo

7 Lokalmedisinske tjenester hvordan skal vi utvikle dem sammen? 1. Administrasjons- og systemarbeid - helseovervåking, miljørettet helsearbeid, folkehelsearbeid, strategisk planlegging, avtaleverk, IKT-opplæring og drift 2. Interkommunalt samarbeid - der kommunene blir for små til å sikre kompetanse, rekruttering og robuste tjenester (dagens tjenester (f.eks barnevern) og nye tjenester (f.eks ø.hj tilbud i kommunene, mottak av utskrivingsklare)) 3. Desentraliserte spesialisthelsetjenester - DMS, DPS, ambulerende team, deltagelse lokalt og oppfølging ved utskriving 4. Samarbeidstiltak mellom kommuner og sykehus - LMS-senter, ambulante team, akutt poliklinikk, observasjonsplasser/fam, praksiskonsulentordning, hospitering Tjenester fra kommunehelsetjenesten Lokalmedisinske tjenester Tjenester fra spesialisthelsetjenesten Moderert fra Hallingdalsprosjektet

8 Samarbeidsavtaler helhetlige pasientforløp 1. Avklaring av ansvarsområder 2. Pasienter med behov for koordinerte tjenester 3. og 5. Innleggelse og utskrivning 4. Kommunalt døgnbasert øhjelpstilbud 12. Kvalitet og pasientsikkerhet Samarbeidsavtalen Helhetlig pasientforløp / samhandlingsforløp 6. Kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling 11. Akuttmedisinsk kjede / Beredskap 7. Forskning og fagutvikling 10. Forebygging 9. IKT 8. Jordmortjenester = fagråd

9 Samhandlingsreformen og samarbeidsavtalene

10 Fra avtalene 2. Brukere med behov for koordinerte tjenester System for informasjonsutveksling om pasienter som er til dagbehandling og polikliniske konsultasjoner i sykehus Individuell plan Informasjonsutveksling når mindreårige barn er pårørende Informasjonsutveksling når pasients pårørende trenger bistand Lærings- og mestringstilbud Ansvarsavklaringer 3. Innleggelse i sykehus 4. Kommunale øhjelp døgnplasser 5. Utskrivning fra sykehuset 6. Kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering 7. Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid 9. IKT (elektronisk meldingsutveksling med mer.

11 Helhetlig forløp ved innleggelse, tjenesteavtale 3 og 5 Før innleggelse Under innleggelse Utskrivning HNT Kommunen Behov for innleggelse Bistå for råd og veiledning om behandling Pasienten er innlagt Mottar varsel 1 Kommunen informere om hvem som er kontaktperson for videre oppfølging 1. Varsel til kommunen innen 24 timer telefonisk om innleggelsen 4 c) Begge parter kan ta initiativ til dialog Mottar varsel 2 Kommunen gir straks telefonisk beskjed om kommunen kan ta imot pasienten 2. varsel til kommunen /DMS når pasienten er utskrivingsklar Pasienten utskrives

12 Utfordringer Mange kan være involvert i helhetlige pasientforløp Helseforetak Kommuner NAV Brukerorganisasjoner (brukere og pårørende) Mange ansatte med ulik forståelse av praksis Målsetting å utvikle helhetlige pasientforløp for å skape helhetlige tjenester for brukerne

13 Kunnskapsbasert praksis

14 Hva prioriterer brukerne? 1. Permanent bolig til overkommelig pris 2. Nok penger å leve av 3. Betalt arbeid 4. Meningsfull hverdag 5. Venner og sosialt nettverk 6. God fysiske helse 7. Bedring av symptomer 8. Mulighet til å være en vanlig borger Prof. Geraldine Strathdee, Oxleas NHS Trust, London UK, Oslo 2006

15 Utfordringer i samhandling Funksjon / Diagnose God Middels Dårlig Lett Moderat Alvorlig Tom Verpe, psykologspesialist, Sykehuset Namsos

16 Koordinering av kommunale tjenester - systemnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Spesialishelsetjenesten Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Bruker/ Pasient Koordinerende enhet Fysio- / Ergoterapi Frisklivssentraler Læring og mestring Pårørende Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)

17 Prosesser kan forstås på ulike måter avhengig av ståsted En børste Et tau En slange Myk og varm Et tre

18 Stortinget Helse og oms. dept Komm / modern dep RHFstyret RHF HF- Styret HF- Styret HF- Styret Ledelse kommune AD HF AD HF AD HF område Område Klinikk Klinikk Klinikk Klinikk Apotek Institusjon kommune Hjemmebasert stasjon avdeling avdeling avdeling avdeling avdeling avdeling avdeling avdeling avdeling Hjem Fastlege Ambulanse Institusjon Avtalespesialist Sykehus Arild Vassenden, Helse Midt-Norge

19 Ulike begreper Behandlingslinjer Pasientforløp Samhandlingsforløp Pasientløype Helhetlig pasientforløp Pasient eller bruker

20 Ulike forløp Diagnoserelaterte Funksjonsrelaterte Samhandlingsorienterte Kommunikasjonsorienterte Beskrivelse av ulike faser i et forløp

21 Fra stykkevis Fra søyleorganiserte helsetjenester med parallell vertikal organisering Kommune DPS Kommune Sykehus Kommune Pasientforløp - til horisontale pasientforløp

22 Hvordan utvikle gode helhetlige forløp? Hvilke forventninger har vi til hverandre (kommune, helseforetak, NAV, brukere og pårørende? Når bruker oppholder seg hjemme Når bruker er innlagt i DPS/sykehus Eksempler på når vi lykkes Ta hverandre sitt perspektiv Felles forståelse Fokus på mestringsperspektivet / hvordan bidra til at bruker kan bo hjemme

23 Pasienter med kroniske lidelse, med behov for koordinerte tjenester Kommunen har hovedansvar Akutt syk forverring av tilstand Sykehus / DPS har hovedansvar Sykehus / DPS (innleggelse, poliklinikk, ambulant) Kommunen har hovedansvar Oppfølging / behandling Støtteprosesser Sykehus / DPS NAV Kommunehelsetjenesten Pasient Ansvarsavklaring, kompetanse, kvalitetssystem, organisering, veiledning, rådgivning, dataverktøy, maler, Ansvarsgruppe, koordinator, møter på ulike nivå (system individ) Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og Olav Bremnes

24 Link:

25 Ambulante tjenester!!!