Samhandlingsreformen Erfaringer

Transkript

1 Samhandlingsreformen Erfaringer Fagnettverk for ressurspersoner i kreftomsorg og lindrende behandling 19. januar 2016 Tone Skrove Haugan

2 Hensikt med reformen Pasienter skal oppleve et mer helhetlig tilbud Styrke samhandlingen internt i kommune og helseforetak Styrke samhandlingen mellom sykehus og kommuner Vurdere endret oppgavefordeling mellom kommuner og helseforetak

3 Kulturforskjeller Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Kommunehelsetjenesten Langsiktig mot resten av livet Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende Spesialisthelsetjenesten Kortsiktig tom. utskriving Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende NTNU

4 Samarbeidsstrukturer i Nord-Trøndelag Deltakere med møte og talerett Brukerrepresentant Ansatterepresentanter Kommunenes Sentralforbund Fylkesmannen Ytre Namdal Bindal, Leka, Nærøy, Vikna Indre Namdal Grong, Namsskogan, Lierne, Røyrvik, Høylandet Midtre Namdal Midtre Namdal Samkommune: Fosnes, Namsos, Overhalla, Namdalseid, + Flatanger, Osen, Politisk samarbeidsutvalg (PSU) Administrativt samarbeidsutvalg (ASU) Helse Nord- Trøndelag HF Arbeidsutvalg (AU) Værnesregionen Meråker, Stjørdal, Selbu, Tydal, Malvik Innherred Samkommune Levanger, Frosta, Verdal Inn-Trøndelag Steinkjer, Verran, Inderøy, Snåsa Leksvik

5 Administrativt samarbeidsutvalg (ASU), oppgaver Drøfte saker av prinsipiell, administrativ, faglig og økonomisk karakter i samhandlingsrommet ang. pasienter/brukere Følge opp inngåtte avtaler mellom kommuner og foretak Utarbeide forslag til tiltak basert på PSU sine strategier Opprette fagråd, kliniske samarbeidsutvalg, ad-hoc utvalg Drøfte uenighetssaker som ikke løses på annet nivå Drøfte rutiner og prosedyrer vedrørende samhandling om felles pasienter etter forslag fra fagråd/ kliniske samarbeidsutvalg/ ad-hoc utvalg Ansvar for å arrangere årlig samhandlingskonferanse Fokusere på erfaringsutveksling, kompetanseoverføring og felles møteplasser Bidra til utvikling og spredning av gode samhandlingsmodeller Ha en oppdatert oversikt over ulike samhandlingsprosjekter i fylket

6 Samarbeidsavtaler helhetlige pasientforløp 2. Pasienter med behov for koordinerte tjenester 3. og 5. Innleggelse og utskrivning 1. Avklaring av ansvarsområder 4. Kommunalt døgnbasert ø- hjelpstilbud 12. Kvalitet og pasientsikkerhet Samarbeidsavtalen Helhetlig pasientforløp / samhandlingsforløp 6. Kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling 11. Akuttmedisinsk kjede / Beredskap 7. Forskning og fagutvikling 10. Forebygging 9. IKT 8. Jordmortjenester = fagråd

7 Helse- og omsorgsloven, Kapittel Krav til samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak mv. Avtalen skal som et minimum omfatte: 1. enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre, 2. retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester, 3. retningslinjer for innleggelse i sykehus, 4. beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter 3-5 tredje ledd, 5. retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon, 6. retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering, 7. samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid, 8. samarbeid om jordmortjenester, 9. samarbeid om IKT-løsninger lokalt, 10. samarbeid om forebygging og 11. omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden.

8 Tjenesteavtale 6: Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering Partssammensatte faglige nettverk Partene er enig om å kartlegge og evaluere eksisterende faglige nettverk, at alle nettverk skal ha et avklart mandat Tjenesteavtale 1 Enighet mellom kommunen og Helse Nord Trøndelag HF om partenes ansvar for helse- og omsorgsoppgaver og tiltak partene skal utføre Fokus: Helhetlig pasientforløp (sammenhengende tiltakskjede), Oppgavedeling, Veiledning

9 Koordinering av kommunale tjenester - systemnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Spesialishelsetjenesten Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Bruker/ Pasient Koordinerende enhet Fysio- / Ergoterapi Frisklivssentraler Læring og mestring Pårørende Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)

10 Intensjon med KAD plasser Bidra til døgnåpne kommuner Endret seg fra ved oppstart av reformen en adresse inn Kommunen skal gi kommunale tilbud som kan være et alternativ til sykehusinnleggelse 24/7 Reduksjon av i innleggelser i sykehusene med ca. 10%

11 Noen resultater vedrørende utskrivningsklare pasienter Færre blir liggende å vente på kommunalt tilbud reformen virket raskt og effektivt Pasienter skrives ut tidligere enn før kortere liggetid, sykere, mer komplekse pasienter, nye pasientgrupper Mer bruk av institusjonsplasser vs. utskrivning hjem lengre ventetid på sykehjemsplass for egne innbyggere Økt administrasjon og byråkrati krav til nye rutiner i forskriften flere varsles utskrivningsklar, mange varslinger bli omgjort flere overganger som alle krever full dokumentasjon

12 Hvorfor går antallet reinnleggelser opp? Hypoteser: Det er blitt mindre tid og mindre fleksibilitet i forhold til behovet for planlegging av tilbakeføring Pasienter forflyttes oftere i den perioden de er mest sårbare Rehabilitering er blitt svekket NTNU

13 Nye forløp etter introduksjon av samhandlingsreformen Vanligste forløp Hjem Sykehus Hjem Alternativer etter oppretting av ø.hj døgntilbud og intermediæravdelinger Ø.hj Intermediær Hjem Sykehus Sykehjem Hjem døgntilbud avdeling

14 Kommunale øhjelpsplasser Oppstart Kommune(r) Sted Ant. senger 2012 Overhalla Overhalla Sykeheim Stjørdal, Meråker, Selbu og Tydal DMS Værnes-regionen Steinkjer, Verran, Snåsa og Inderøy DMS Inn-trøndelag Fosnes Fosnes Sykeheim Verdal Verdal bo- og helsetun Levanger Breidablikk-tunet Frosta Frostatunet Vikna Rørvik Sykestue Leka Leka Sykehjem Bindal Bindal Sykehjem Nærøy Nærøy Sykehjem Namsos Namsos Helsehus Namdalseid, Flatanger, Osen Namdalseid Sykehjem Grong Sykehjem Høylandet Sykehjem Namsskogan Sykehjem Lierne Sykehjem Røyrvik Sykehjem 1

15 «Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie- og omsorgstilbudet» Utskrivningsklare pasienter er ofte sykere enn før samhandlingsreformen. De forlater sykehuset med mer alvorlige, er behandlingskrevende og/eller mer komplekse sykdomstilstander. Det foregår et visst skifte i kommunehelsetjenestens karakter, i retning av mer behandling og pleie av kort varighet og av mer spesialisert karakter. Det er vekst i andelen korttidsplasser og andelen plasser til habilitering/rehabilitering, men den skjer i hovedsak på bekostning av langtidsplasser. Reell kapasitetsøkning på institusjonsplasser forekommer i liten grad. Terskelen for å få sykehjemsplass og hjemmetjenester er blitt høyere. Utviklingen av mer spesialiserte tjenester går på bekostning av enklere tilbud. Dette kan i neste omgang begrense den forebyggende effekten som enklere tjenester kan ha. Reduksjonen i andelen beboere i institusjon og stabiliteten i andel som mottar hjemmetjenester blant de aller eldste, kan indikere at oppbygging av kortsiktig medisinsk behandlings- og oppfølgingstjeneste til de utskrivningsklare har gått ut over det langsiktige tjenestetilbudet til eldre. «Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie- og omsorgstilbudet», IRIS rapport 2014/382

16 Utfordringer i kommunene Legekontor bør få et utvidet tverrfaglig tjenestetilbud og et styrket teamarbeid som kan øke tilgjengeligheten utvide tjenestetilbudet og forbedre oppfølgingen av utsatte pasientgrupper med store og komplekse behov.

17 Utskrivningsklar: Utskrivningsklar - Utreiseklar En pasient er utskrivningsklar når lege i HNT vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. En individuell helsefaglig vurdering skal ligge til grunn, og følgende punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen: a) Problemstillingen(e) ved innleggelse, slik disse var formulert i henvisningen, skal være avklart. b) Øvrige problemstillinger som har fremkommet, skal være avklart c) Dersom enkelte spørsmål ikke avklares, skal dette redegjøres for d) Det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), og videre plan for oppfølging av pasienten e) Pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert. f) HNTs syn på hva som kan forventes oppfulgt av helse og omsorgstjenesten i kommunen skal fremgå tydelig. Dette skal gjøres individuelt og ta høyde for eventuelle forandringer som kan oppstå. (Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter; ) Utreiseklar (jfr. Sjekkliste for utreise) a) Kommunen har bekreftet at de kan ta imot pasienten b) Når man har sikret seg at pasienten har fått den nødvendige informasjon og eventuelt medisiner / utstyr for å kunne utskrives til kommunene. c) Gitt nødvendig informasjon / epikrise til samarbeidspartnere som skal følge opp pasienten etter utskriving. d) Sikret forsvarlig transport

18 Aktuelle stortingsmeldinger Folkehelsemeldinga Primærhelsetjenestemeldinga Nasjonal helse- og sykehusplan Kommunereform blir viktige «virkemidler» for å nå de overordnede målene i reformen

19 19