Hvordan utvikle gode og helhetlige samhandlingsforløp? - Samhandlingsreformen og samarbeidsavtalene

Transkript

1 Hvordan utvikle gode og helhetlige samhandlingsforløp? - Samhandlingsreformen og samarbeidsavtalene Læringsnettverk «Gode pasientforløp psykisk helse og rus» Stavanger Olav Bremnes, samhandlingssjef

2 Overgangene..

3

4

5 Leka innb. Fosnes Vikna Nærøy Bindal Bindal Røyrvik Namsskogan innb. Osen Flatanger Namdalseid Namsos Overhalla Verran Grong Lierne Høylandet innb. Osen 5

6 Hensikt med reformen Pasienter skal oppleve et mer helhetlig tilbud Styrke samhandlingen internt i kommune og helseforetak Styrke samhandlingen mellom sykehus og kommuner Vurdere endret oppgavefordeling mellom kommuner og helseforetak

7 Kulturforskjeller Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Kommunehelsetjenesten Langsiktig mot resten av livet Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende NTNU Spesialisthelsetjenesten Kortsiktig tom. utskriving Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende Anders Grimsmo

8 Lokalmedisinske tjenester hvordan skal vi utvikle dem sammen? 1. Administrasjons- og systemarbeid - helseovervåking, miljørettet helsearbeid, folkehelsearbeid, strategisk planlegging, avtaleverk, IKT-opplæring og drift 2. Interkommunalt samarbeid - der kommunene blir for små til å sikre kompetanse, rekruttering og robuste tjenester (dagens tjenester (f.eks barnevern) og nye tjenester (f.eks ø.hj tilbud i kommunene, mottak av utskrivingsklare)) 3. Desentraliserte spesialisthelsetjenester - DMS, DPS, ambulerende team, deltagelse lokalt og oppfølging ved utskriving 4. Samarbeidstiltak mellom kommuner og sykehus - LMS-senter, ambulante team, akutt poliklinikk, observasjonsplasser/fam, praksiskonsulentordning, hospitering Tjenester fra kommunehelsetjenesten Lokalmedisinske tjenester Tjenester fra spesialisthelsetjenesten Moderert fra Hallingdalsprosjektet

9 Samarbeidsavtaler helhetlige pasientforløp 1. Avklaring av ansvarsområder 2. Pasienter med behov for koordinerte tjenester 3. og 5. Innleggelse og utskrivning 4. Kommunalt døgnbasert øhjelpstilbud 12. Kvalitet og pasientsikkerhet Samarbeidsavtalen Helhetlig pasientforløp / samhandlingsforløp 6. Kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling 11. Akuttmedisinsk kjede / Beredskap 7. Forskning og fagutvikling 10. Forebygging 9. IKT 8. Jordmortjenester = fagråd

10 Deltakere med møte og talerett Samarbeidsstrukturer i Nord-Trøndelag Politisk samarbeidsutvalg (PSU) Brukerrepresentant Ansatterepresentanter Kommunenes Sentralforbund Fylkesmannen Ytre Namdal Bindal, Leka, Nærøy, Vikna Indre Namdal Grong, Namsskogan, Lierne, Røyrvik, Høylandet Midtre Namdal Midtre Namdal Samkommune: Fosnes, Namsos, Overhalla, Namdalseid, + Flatanger, Osen, Administrativt samarbeidsutvalg (ASU) Helse Nord- Trøndelag Arbeidsutvalg (AU) Værnesregionen Meråker, Stjørdal, Sebu, Tydal, Malvik Innherred Samkommune Levanger, Frosta, Verdal Inn-Trøndelag Steinkjer, Verran, Inderøy, Snåsa Leksvik

11 Samhandlingsreformen og samarbeidsavtalene

12 Fra avtalene 2. Brukere med behov for koordinerte tjenester System for informasjonsutveksling om pasienter som er til dagbehandling og polikliniske konsultasjoner i sykehus Individuell plan Informasjonsutveksling når mindreårige barn er pårørende Informasjonsutveksling når pasients pårørende trenger bistand Lærings- og mestringstilbud 3. Innleggelse i sykehus 4. Kommunale øhjelp døgnplasser 5. Utskrivning fra sykehuset 6. Kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering 7. Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid 9. IKT (elektronisk meldingsutveksling med mer.

13 Helhetlig forløp ved innleggelse, tjenesteavtale 3 og 5 Før innleggelse Under innleggelse Utskrivning HNT Kommunen Behov for innleggelse Bistå for råd og veiledning om behandling Pasienten er innlagt Mottar varsel 1 Kommunen informere om hvem som er kontaktperson for videre oppfølging 1. Varsel til kommunen innen 24 timer telefonisk om innleggelsen 4 c) Begge parter kan ta initiativ til dialog Mottar varsel 2 Kommunen gir straks telefonisk beskjed om kommunen kan ta imot pasienten 2. varsel til kommunen /DMS når pasienten er utskrivingsklar Pasienten utskrives

14 Utfordringer Mange kan være involvert i helhetlige pasientforløp Helseforetak Kommuner NAV Brukerorganisasjoner (brukere og pårørende) Mange ansatte med ulik forståelse av praksis Målsetting å utvikle helhetlige pasientforløp for å skape helhetlige tjenester for brukerne

15 Prosesser kan forstås på ulike måter avhengig av ståsted En børste Et tau En slange Myk og varm Et tre

16 Pasientbehandlingen i makroperspektiv Pasientens egenomsorg Hvilken verdi skal vi skape for pasienten? Redusert egenmestring / bekymring Gjenvunnet egenmestring / redusert bekymring Primærhelsetjeneste Spesialisthelsetjeneste

17 Stortinget Helse og oms. dept Komm / modern dep RHFstyret RHF HF- Styret HF- Styret HF- Styret Ledelse kommune AD HF AD HF AD HF område Område Klinikk Klinikk Klinikk Klinikk Apotek Institusjon kommune Hjemmebasert stasjon avdeling avdeling avdeling avdeling avdeling avdeling avdeling avdeling avdeling Hjem Fastlege Ambulanse Institusjon Avtalespesialist Sykehus Arild Vassenden, Helse Midt-Norge

18 Ulike begreper Behandlingslinjer Pasientforløp Samhandlingsforløp Pasientløype Helhetlig pasientforløp Pasient eller bruker

19 Ulike forløp Diagnoserelaterte Funksjonsrelaterte Samhandlingsorienterte Kommunikasjonsorienterte Beskrivelse av ulike faser i et forløp

20 Fra stykkevis Fra søyleorganiserte helsetjenester med parallell vertikal organisering Kommune DPS Kommune Sykehus Kommune Pasientforløp - til horisontale pasientforløp

21 Pasienter med kroniske lidelse, med behov for koordinerte tjenester Kommunen har hovedansvar Akutt syk forverring av tilstand Sykehus / DPS har hovedansvar Sykehus / DPS (innleggelse, poliklinikk, ambulant) Kommunen har hovedansvar Oppfølging / behandling Støtteprosesser Sykehus / DPS NAV Kommunehelsetjenesten Pasient Ansvarsavklaring, kompetanse, kvalitetssystem, organisering, veiledning, rådgivning, dataverktøy, maler, Ansvarsgruppe, koordinator, møter på ulike nivå (system individ) Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og Olav Bremnes

22 Arbeid med forløp Sikre gode overganger i behandlingskjeden og kontinuitet i oppfølgingen for bruker/ pasient Sikre kompetanse- og informasjonsutveksling mellom tjenestene Sikre god logistikk og planlegging av behov for tjenester på begge nivåer gjennom kontinuerlig samarbeid, inkludert tilgjengelighet i akuttsituasjoner Skape gode samarbeidsrelasjoner preget av likeverdig partnerskap og gjensidig respekt

23 Hvorfor forløp? Rydde i eget hus - Orden i sysakene Felles forståelse av hva som er god behandling / oppfølging / koordinering Forutsigbarhet for pasienter og helsepersonell Bidrar til tverrfaglig kommunikasjon redusere misforståelser Forenkler tilgangen til dokumentasjon, prosedyrer og retningslinjer Godt grunnlag for informasjon og opplæring av pasienter og pårørende Godt grunnlag for opplæring av helsepersonell Bidrar til et helhetsperspektiv på samhandlingsforløpet Sammenheng mellom god kvalitet i behandlingen og effektiv ressursutnyttelse

24 Hvordan utvikle gode helhetlige forløp? Hvilke forventninger har vi til hverandre (kommune, helseforetak, NAV, brukere og pårørende? Når bruker oppholder seg hjemme Når bruker er innlagt i DPS/sykehus Eksempler på når vi lykkes Ta hverandre sitt perspektiv Felles forståelse Fokus på mestringsperspektivet / hvordan bidra til at bruker kan bo hjemme

25 Kunnskapsbasert praksis

26 Hva prioriterer brukerne? 1. Permanent bolig til overkommelig pris 2. Nok penger å leve av 3. Betalt arbeid 4. Meningsfull hverdag 5. Venner og sosialt nettverk 6. God fysiske helse 7. Bedring av symptomer 8. Mulighet til å være en vanlig borger Prof. Geraldine Strathdee, Oxleas NHS Trust, London UK, Oslo 2006

27 Utfordringer i samhandling Funksjon / Diagnose God Middels Dårlig Lett Moderat Alvorlig Tom Verpe, psykologspesialist, Sykehuset Namsos

28 Koordinering av kommunale tjenester - systemnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Spesialishelsetjenesten Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Bruker/ Pasient Koordinerende enhet Fysio- / Ergoterapi Frisklivssentraler Læring og mestring Pårørende Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)

29 Koordinering av kommunale tjenester på individnivå Brukerorganisasjon, pasientombud, fylkesmannen, NPE Frisklivssentral Fastlege/ legevakt/ tilsynslege Kommunal akuttplass / avlastning Helsestasjon Opptrening Rehabilitering Pårørende Skole / arbeid / PPT/ aktivitetstilbud Tilrettelagte tilbud Ansvarsgruppe Fysioterapi Bruker/ Pasient Koordinator (individnivå) Individuell plan Ergoterapi Spesialishelsetjenesten Kriseplan / Selvhjelpsplan Hjemmesykepleie NAV Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk. støtteordninger Botilbud Brukerstyrt personlig assistent (BPA) Kommunal rus og psykisk helsetjeneste Hjemmehjelp Støttekontakt Apotek (multidose/ e-resept)

30

31 Link:

32 Ambulante tjenester!!!