Helt ikke stykkevis og delt

Transkript

1 Helt ikke stykkevis og delt Et samhandlingsprosjekt innen psykisk helse i Nord-Tr Trøndelag mellom kommunen, HNT, NAV og Mental Helse ASU 4. april 2013, v/ Olav Bremnes, prosjektleder (olav.bremnes@hnt.no)

2 Disposisjon Bakgrunn for prosjektet Organisering Aktiviteter Kartlegging og resultater Utfordringer framover

3 Bakgrunn for prosjektet. Møter mellom HNT og kommuneregionene ( ) Arbeidsgruppe med representanter for kommuneområdene, HNT og Mental Helse ( ) Hvordan ville vi organisert psykiske helsearbeid og psykiatrien hvis vi var en organisasjon? Prosjektsøknad, i regi av samarbeidsutvalget i Nord- Trøndelag april 2009 (4 millioner ) Oppstart NAV viktig samarbeidspartner

4 Bakgrunn for prosjektet. Helsedirektoratet, jfr rapport IS-1554 Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og behov for særlig tilrettelagte tilbud Det er over 60 tilsvarende prosjekter rundt om i landet. Ett mellom DPS Stjørdal og Stjørdal kommune

5 Mål for tilskuddsordningen Bygge på samarbeidsavtalene. Vektlegge brukerperspektivet Vektlegge tverrfaglige beslutningsprosesser og tiltak rundt brukere med behov for særlig ressurskrevende tjenester Bidra til forsvarlige og gode henvisnings- og utskrivelsesprosesser mellom tjenestene Sikre gode overganger i behandlingskjeden

6 innb. Leka Vikna Nærøy Bindal Fosnes Bindal Røyrvik innb. Osen Flatanger Namdalseid Namsos Overhalla Verran Osen Namsskogan Grong Lierne Høylandet innb. 6

7 Prosjektgruppe Prosjektleder Olav Bremnes - Sykehuset Namsos (50 % stilling). Prosjektmedarbeidere: Bente Finnestrand DPS Kolvereid/Ytre Namdal (30 40 % stilling) Aage Stenseth Grong kommune/indre Namdal (30 40 % stilling) Bodil Sofie Hansen Overhalla kommune/midtre Namdal (30 40 % stilling) Tonje Almenning Mental Helse, inntil 40 % stilling

8 Veiledning fra Kunnskapssenteret

9 Målsetting Å utarbeide en samhandlingsmodell og foreslå tiltak for hvordan en kan ivareta målgruppen på en hensiktsmessig måte i Nord-Trøndelag. Delmål: 1. Kartlegging av brukere i målgruppen, og hvordan samhandlingen er internt, interkommunalt og mellom 1. og 2. linjetjenesten. 2. Kartleggingsresultater og forslag til tiltak er beskrevet på individ og systemnivå. 3. Felles faglig forståelse. 4. Forankring av prosjektet. 5. Videreutvikle eksisterende tilbud og utvikle nye tilbud til målgruppen. 6. Implementering av nye tiltak og samarbeidsmodeller og videreutvikling av samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak.

10 Målgruppe Helsedirektoratet, jfr rapport IS-1554

11 Utfordringer i samhandling - funksjonsnivå utfordrer samhandling mer enn diagnose Funksjon/ Diagnose God Middels Dårlig Lett Moderat Alvorlig Tom Verpe, psykologspesialist, Sykehuset Namsos

12 Hva prioriterer brukerne? 1. Permanent bolig til overkommelig pris 2. Nok penger å leve av 3. Betalt arbeid 4. Meningsfull hverdag 5. Venner og sosialt nettverk 6. God fysiske helse 7. Bedring av symptomer 8. Mulighet til å være en vanlig borger Prof. Geraldine Strathdee, Oxleas NHS Trust, London UK, Oslo 2006

13 Prosjektprosessen Prosjektet og prosjektprosessen gjenspeiler hverdagen Utfordrer til å ta hverandres perspektiv Alle er viktig for å gi et helhetlig tilbud Alle har viktig kunnskap, men forskjellig kunnskap Alle forsøker å gjøre sitt beste Dialogen viktig, skape gode relasjoner, felles forståelse Samhandlingsreformen kom og vi har nå fått en struktur for samhandling som støtter opp om helhetlige forløp.

14 Perspektiv for prosjektet Brukerperspektiv Fra problemfokus til mestringsfokus salutogenese, empowerment, recovery Verdsetting av erfaringskompetanse lytt til brukerne og samarbeidspartnere Skape gode samarbeidsrelasjoner preget av likeverdig partnerskap og gjensidig respekt

15 Datagrunnlag Dokumentgjennomgang Forskningsrapporter Utviklingsarbeid Nasjonale veiledere Dialogkonferanser (sykehusområde, interkommunalt) Kartlegging av målgruppen 338 i kommunene i opptaksområdet 217 v/ DPS Kolvereid, Sykehuset Namsos Helsedirektoratets anslag: ca. 150 i Namdalen = 3,6 pr.1000innb. Kartlegging mht samarbeid Internt, interkommunalt, mellom kommuner og helseforetak Brukermøter Møter med alle kommunene og avdelinger i helseforetaket Oppsummert kartleggingsresultatene i en egen rapport

16 Ønsker framover fra 1.linjetjenesten Hospiteringsordninger Undervisning Veiledning Konsultasjon, rådgivning Ambulant virksomhet Trekke kommunene med i forbindelse med innleggelse. (underveis og ved utskrivning) Gjensidig forpliktende avtaler (individnivå)

17 Ønsker framover fra 2.linjetjenesten Mer kunnskap om ressurser, kompetanse og organisering av psykisk helsearbeid i kommunene Faste møter for å drøfte felles utfordringer i forhold til samarbeid på individ- og systemnivå Samhandlingsfora med gjensidig informasjon Samarbeid må ledelsesforankres Tidlig kontakt ved forverring av tilstand Individuell plan, kriseplan, ansvarsgruppe, koordinator

18 Aktuelle tiltak Samhandling på individnivå Koordinatorrollen Ansvarsgruppe IP og elektronisk IP Selvhjelpsplan, kriseplan Felles henvisningsskjema for utfyllende opplysninger til fastlege, Samhandling på systemnivå Beskrive Helhetlige forløp for målgruppen Kontaktnettverk i alle kommuner, sykehusavdelinger og NAV Arenautvikling / møteplasser Forankring på ledelsesnivå Involvering i arbeid med Samhandlingsreformen og avtalene mellom kommunene og Helse Nord-Trøndelag

19 Aktuelle tiltak Frustrasjoner knyttet til akutte situasjoner (internt og mellom samarbeidspartnerne) Felles forståelse avklare forventninger Alternativ intervensjon Kompetanseutvikling Hospiteringsordninger Koordinatorrollen Felles introduksjonsprogram for nytilsatte Dialogkonferanser / Dialogmøter

20 Aktuelle tiltak for implementering (tjenesteavtale i parentes) Selvhjelpsplan kriseplan (2) Henvisningsvedlegg (2) Koordinatorrollen (2, 6) Pårørendearbeid (2, 3, 5) Hospiteringsordninger (6) Felles introduksjonsprogram (6) Aktuelle fagnettverk / møteplasser (6) Helhetlige forløp (2,3,5) Brukerundersøkelse

21 Statusrapport

22 Anbefalinger Utvikle pasientforløpet i et tett samarbeid mellom kommuner, helseforetak, NAV og brukerorganisasjoner Hvordan man skal man måle/evaluere forløpet Brukermedvirkning er viktig i utvikling av forløp Pasientforløpet evalueres ved hjelp av brukernes fortellinger, fokusgruppeintervju eller andre kvalitative metoder. Innspill fra Statens Helsetilsyn ut fra tilsyn: Mangelfull kunnskap om øvrige tilbud Manglende eller mangelfull informasjonsflyt Ikke avklart eller ikke tydelig arbeidsdeling, uavklarte ansvarsog myndighetsforhold. Manglende kommunal oppfølging etter utskriving fra institusjon. Oppsplittet organisering. (Innspill til Helse- og omsorgsministerens arbeid med samhandlingsreformen, 2008)

23 Anbefalinger helhetlige forløp Ledelsesforankring Få til god prosesser Involvering Brukermedvirkning Dialogmøter Likeverdige samarbeidspartnere

24 Implementeringsarbeid Kilde:

25 Andre aktuelle utviklingsprosjekter en kan samarbeide om Jobbmestrende oppfølging (NAV) Tverrfaglige behandlingsteam (pasient, helseforetak, kommune) Evalueres våren 2013 av HINT 27

26 Noen felles utfordringer.. Elektronisk verktøy for individuell plan Videreutvikle ambulant virksomhet Tidligintervensjon Forebyggende arbeid på ulike nivå Samarbeid somatikk / psykiatri Familieperspektivet 28

27

28

29 Mer info: