Sentral samling 3- læringsnettverk Gode pasientforløp psykiske helse og rus 20 og 21 mai Nes kommune i Akershus

Transkript

1 Sentral samling 3- læringsnettverk Gode pasientforløp psykiske helse og rus 20 og 21 mai 2015 Nes kommune i Akershus

2 Forankring i ledelsen i Nes kommune, og informasjonsarbeid innad i virksomheten for psykiatri og rus Prosjektoppdrag fra Rådmannen hvor læringsnettverket er en del av hovedprosjektet- «Fra plan til realitet!»- Implementere omsorgsplanen ( ) i et omstillingsprosjekt for helse og omsorgstjenestene i Nes kommune Prosjektplan for læringsnettverkets arbeid- «hva er viktig for deg?» helhetlig pasientforløp for brukere med psykiske lidelser og/ eller rusproblematikk Informasjonsdag om læringsnettverket og arbeidet som pågår til alle ansatt i virksomheten Dette følges opp med ny informasjonsdag den

3 Brukerplankartlegging og brukerundersøkelser- datagrunnlag Gjennomført kartlegging ved hjelp av Brukerplan i oktober 2013 og april Ny kartlegging skal gjennomføres i oktober 2015 Brukerundersøkelser gjennomført juni 2014 og april 2015 Oppstart bruk av måleverktøyet KOR i løpet av Noen behandlere starter opp, og blir en referansegruppen før verktøyet tas i bruke i hele virksomheten for psykiatri og rus

4 Lokalt læringsnettverk Læringsnettverket består av ansatte fra avdeling for kultur (lavterskel dagtilbud) hjemmebaserte tjenester, miljøarbeidertjenesten, NAV sosial, virksomheten for psykiatri og rus, og 2 brukerrepresentanter Møter holdes en gang i måneden Det er gjennomført 8 møter i det lokale læringsnettverket siden oppstart- innkalling og referat skrives etter hvert møte Øvre Romerike DPS hadde ikke mulighet til å ha en fast representant i læringsnettverket- kan bistå i enkeltmøter. Det foreligger en egen samarbeidsavtale mellom Ahus og kommunene på Øvre Romerike Fastlegene er ikke med i læringsnettverket- pågår samarbeid i forhold til pasientforløp sammen med læringsnettverket for eldre og kronisk syke

5 Mål for prosjektet- læringsnettverket Målet er å utvikle helhetlige pasientforløp for målgruppen personer med psykiske lidelser og rusavhengighet i tråd med prinsippene for hverdagsrehabilitering Resultatmålene er mer fleksible og differensierte helse og omsorgstjenester, styrke brukermedvirkning og brukers rolle, tjenestemottagere skal oppleve tjenestene behovsorientert, i større grad fremme egenmestring, og unngå uhensiktsmessige innleggelser i døgnbasert tilbud Fokusområder for 2015 er pasientforløp i forhold til tildelingsenheten og fastlegene, pårørendearbeid, informasjon om tjenestetilbudene innenfor psykiske helse og rus, og frivillige organisasjoner. Utarbeide strategi for informasjonsflyt

6 Lokalt læringsnettverk- Brukerrepresentanter Brukerrepresentantens oppgave så langt har vært å se på hvordan kan frivillige organisasjoner/ brukerorganisasjoner trekkes inn i arbeidet med kommunen i forhold til pårørende arbeid, og hvilke andre samarbeidspartnere/ tilbud kan være nyttige. Brukerrepresentantene har vært drivkraften til dette. Vi har vært i møter med Mental helse i Lørenskog og LMS sentralt i forhold til tilbud til pårørende i samarbeid med kommunen. Mental helse i Lørenskog har selvhjelpsgrupper som pårørende i Nes kan benytte seg av. Retretten Oslo har startet opp egen avdeling i Nes i samarbeid med Nes kommune i kommunens lokaler. Driften er sponset av Gjensidige stiftelsen. Dette er et rusfritt møtested for rusmisbruker, straffedømte og deres pårørende. Det tilbys NADA`s akupunkturbehandling. Det er også kommet i gang et samarbeid mellom Kongsvinger DPS- Tverrfaglig rusbehandling hvor Nes kommune kan søke inn pårørende til behandling, for deretter få tilbud til gruppebehandling i regi av DPS. Nes kommune tilhører Øvre Romerike DPS innfor psykiske helse og rusproblematikk. Kongsvinger DPS har et annet opptaksområde og ligger i Hedmark fylke. Arbeidet med tilbud til pårørende pågår, og det skal videre sees om det er muligheter for pårørendegrupper i samarbeid med andre kommuner, og hva skal Nes kommune selv sette i gang med, og hvordan skal vi samarbeide med frivillige organisasjoner og foreninger.

7 Lokalt læringsnettverk- pasientforløp i samarbeid med fastlegene Nes kommune deltar i læringsnettverket både for eldre og kronisk syke og psykiske lidelser og rusproblematikk Vi har valgt å arbeide med pasientforløpet med fastlegene felles- fra begge læringsnettverkene Pr i dag er det utarbeidet et utkast for rutiner som er lagt frem for fastlegene, og på neste møte skal kommunelegen delta

8 Fastlegens rolle i de gode pasientforløp Møte tirsdag 12. mai Footer Text 5/18/2015 1

9 To nasjonale læringsnettverk

10 Systematikk Elementene i gode pasientforløp Samhandling mellom kommune, spesialisthelsetjenesten og fastleger; informasjonsflyt og kommunikasjonslinjer Planlagt systematisk oppfølging i tjenestene Sjekklister Kompetanseutvikling og ledelse Tydelige roller og ansvarsforståelse Fagkompetanse vs. basiskompetanse Footer Text 5/20/

11 Hva sier pasientene? Eldre og kronisk syke: Opplever ikke å bli «tatt med på råd». Informasjon gitt på sykehuset ikke forstått. Hjemmetjenesten oppleves som en «diffus» tjeneste. Mange pleiere å forholde seg til. Ikke primær-kontakt. Vi spør ikke hva som er viktig! Mangelfull/tilfeldig kartlegging etter utskrivelse. Spørre-undersøkelse vinter Re-innleggelser. Rus og psykiatri: Opplever at de ulike instansene ikke snakker sammen, lite samhandling. Ønsker bedre informasjon om tjenestene og tjenestetilbudet. Ønsker mer brukermedvirkning og innflytelse. Ønsker at vi er mer «på» at vi følger mer opp når de ikke klarer å møte og følge opp avtaler. Ønsker at fastlegen prioriterer å møte på ansvarsgruppe-møter. (Brukerundersøkelsen 2015 «Bedre kommune.no») 5/20/

12 Stopp-punkter: Ufullstendig/manglende epikrise. Ventetid på epikriser. Manglende samarbeid før utskrivelse fra spesialist-helsetjenesten. Oppstart av tjeneste på «tynt» grunnlag (sykehus, sykehjem, fastlege). Innhold PLO/henvisninger. Utskrivningsnotat/status-oppdateringer fra behandler/tjenesteutøver i kommunen. Medisinsk oppfølging etter utskrivelse fra spesialisthelsetjenesten/sykehjem. Funksjonsfall. (Hvem har åpen retur?) Ansvarsgrupper/oppfølging av IP. Årlig legekontroll (LMG, blodprøver, helsestatus). Informasjonsutveksling. «Svingdørspasienter». Behandlingsplaner. Multidose. Møte 24. mars /20/

13 Versjon 1 mai 2015 Utkast til rutine Nes kommune: Fastlegens rolle i gode pasientforløp Målgruppe Eldre, kronisk syke, pasienter med psykiske lidelser og rusproblematikk som har hjemmetjenester og/eller andre kommunale tjenester som trenger oppfølging fra fastlege. Felles rutine for gjennomføring av fastlegeoppfølging 1. Pasientens opplevelse av egen situasjon nå Ansvar - Rapport om status, vurdering av hjemmesituasjon/utfordringer. Rapports innhold: Beskrive nå-situasjon medisinsk/faglig, samt brukerens opplevelse av nå-situasjonen, hva er gjort til nå og hva ønskes vurdert. - Henvisning til kommunale tjenester: Innhold: medisinske opplysninger, kort historikk og hva som er forsøkt, nåsituasjon. - Hva er viktig for deg? Og hvordan finner vi ut det? o Kartleggingsverktøy: PSFS, KOR, COPM - Kriseplaner/IP. Pasientgrupper: Psykiske lidelser/rus-problematikk. - Behandlingsplaner. Pasientgrupper: Kols, hjertesvikt, diabetes. - Smerte-regime. Opp-/nedtrapping medisiner. - Rehabilitering etter brudd el. annen skade. e-meld/skriftlig e-meld/skriftlig Ansvarsgrupper Pårørendesamarbeid Brukermedvirkning Tjeneste Fastlege Fastlege/tjeneste/pasient Footer Text 5/20/

14 1. Epikrise/ rapport gjennomgang av relevant informasjon - Epikrise videresendes fastlege ved mottak i avdelingen. - Rapport: stor endring i funksjonsnivå og tjenestetilbud, avsluttet tjeneste, før legekonsultasjon (se pkt 3), årlig status-rapport. e-meld Ansvarlig behandler/pleier tjenesten - Gjennomgang av dokumentasjon. Fastlege 1. Kontroll/konsultasjon fastlege. - Se punkt over + sørge for nok tid på listene - Medisinsk oppfølging etter innleggelse innen 2 4 uker. Hvilke pasienter? - Funksjonsfall/sykdomsforverring/oppfølgingsbehov. - Årlig legekontroll. - Sende info fra konsultasjon inkludert behandlingsplan til hjemmetjenesten og/eller rus- og psykiatritjenesten. - Resepter. - Oversende oppdaterte medisinlister. - Evt. sette opp ny time. Telefon/e-meld Fastlege - Bestille time etter innleggelse, årlig legekontroll og evt. ved sykdomsforverring og oppfølgingsbehov. - Kontakt v/sykdomsforverring (funksjonsfall). Hastegrad? - Forberedelser iht. sjekkliste (LMG). - Rapport til fastlege: Oversikt over nå-situasjon medisinsk/faglig, samt brukerens opplevelse av egen situasjonen, hva er gjort til nå og hva ønskes vurdert. Oversikt over pasientens tjenestetilbud. e-meld /telefon Ansvarlig behandler/pleier tjenesten - Faste møtepunkter for drøfting av pasientoppfølging og enkeltsaker Oversikt ulike legekontor! Fastlege/tjeneste - Årlige samarbeidsmøter generelle problemstillinger/system-utfordringer Felles samling Administrasjon/kommuneoverlege Footer Text 5/20/

15 4. Rekvirere undersøkelser/behandling/andre tjenester - Vurderer ev henvisninger eller rekvisisjoner. Skriftlig/e-meld Fastlege Innhold henvisninger: Sivilstand, barn, kort sykehistorie, hva er prøvd/tidligere behandling, nå-situasjon og behov i dag. Pasientens opplevelse av egen situasjon. - Årlige samarbeidsmøter generelle problemstillinger/system-utfordringer Felles samling Administrasjon/kommuneoverlege Footer Text 5/20/