Samarbeid Pasientforløp Sykehus Kommune

Transkript

1 Samarbeid Pasientforløp Sykehus Kommune Gode pasientforløp SIHF Hoftebrudd fra hjem til hjem Ole Edgar Sveen Embjørg Lie - representant fra Gausdal kommune - prosessleder Sykehuset Innlandet HF

2 Bakgrunn Styresak i Sykehuset Innlandet : Optimalisering av pasientforløp God start Hjerneslag Hoftebrudd Store pasientgrupper, varierende kvalitet, ulik praksis i SIHF Mandat: Utarbeide forslag til helhetlig pasientforløp for hoftebruddspasienter i Sykehuset Innlandet HF. Pasientforløpet skal omfatte pasienten fra hjem til hjem. Parallell prosess i kommunene i Hedmark og Oppland: KS læringsnettverk: «Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke» 2

3 De 5 LEAN-prinsippene som bakteppe 1. Verdi for pasienten få utført rett tjeneste, til forventet kvalitet, ved behov 2. Identifisere aktivitetene som skaper verdi avdekke flaskehalser / sløserier 3. Skape kontinuerlig flyt gi den gode pasningen til neste enhet, unngå ventetid 4. Flyten skal være basert på etterspørsel pasientens behov / neste enhet sitt behov 5. Streb etter den perfekte prosessen målinger, resultatstyring 3

4 1. Verdi for pasient og neste enhet i forløpet 4

5 Resultatmål Minst mulig variasjon i pasientforløpet Røntgen innen 20 minutter Tidspunkt for operasjon besluttet innen 1 time Tid til operasjon <= 24 timer Redusere liggetid 4,3 døgn Pasienten utskrives med samme funksjonsnivå og til samme sted hvor han kom fra Redusere reinnleggelse innen 30 dager 10% gjennomsnitt Øke overlevelse i og utenfor sykehus etter 30 dager og etter 1 år mortalitet under landsgjennomsnittet 5

6 Fra 5 til 1 til 5 til 48 Kongsvinger Lillehammer Gjøvik Tynset Elverum Pasientforløp for hoftebruddspasienter SI Gjøvik Kongsvinger Lillehammer Tynset Elverum Å standardisere en metode er å velge det beste av mange metoder og bruke det. 48 kommuner 6

7 7

8 2. Identifisere aktiviteter som skaper verdi avdekke hindringer/sløserier 3. Skape kontinuerlig flyt gi den gode pasningen til neste enhet, unngå ventetid 4. Flyten skal være basert på etterspørsel pasienten / neste enhet sitt behov 8

9 Helhetlig pasientforløp hjem til hjem Info fra kommunen oppdatert medisinliste Forebygge fall Info fra sykehus tverrfaglig epikrise videre plan Forebygge neste fall Institusjon AMK Akuttmottak Indremedisiner Hjem Hjemmespl Andre Ambulanse Radiologisk avd Mottaksstue Sykepleier, Kirurg, Anestesilege Operasjons-avd. Ernærings fysiolog Farmasøyt Fysioterapeut Sykehjem Hjemmesykepleie Fastlege Overvåkningsavd. Sengepost Pleiepersonell sekretær renholder - postkjøkken Pårørende Samhandling

10 Avdekke hindringer/flaskehalser i forløpet Hva er en sykehusklar pasient? Hva er en utreiseklar pasient? Prehospitalt Hospitalt Posthospitalt Preoperativt Operativt Postoperativt = Overganger Hva er en operasjonsklar pasient? Hva er en sengepostklar pasient postoperativt? 10

11 Suksesskriterier for Hoftebruddspasienten Suksess kriterier for et optimalt pasientforløp - Hoftebrudd Prehospitalt Hospitalt Posthospitalt / Kommune Diagnose x x Smertelindring x x x Identifisere risiko pasienten optimalisere før operasjon x x Delir x x Væskebehandling x x Ernæring x x Tromboseprofylakse x x Håndtering av høy INR x Blodprøver x Anemi x x EKG x Decubitus profylakse x x AB profylakse x Fall årsak x Fall screening x x Tid til operasjon x Type operasjon pinner, sem/usem. x Trygg kirurgi X Indikasjon for blærekateter x Anestesi x Overvåkning peri/postoperativt x Legemiddelsamstemming x x x Legemiddelgjennomgang x 11 x Mobilisering x x

12 Hvordan skape god flyt ved utreise? Jobbet med: Pasienten skal tilbake til samme funksjonsnivå Individuell opptreningsplan Retningslinjer for utreiseklar pasient Retningslinjer informasjon om utreise: Ensartet dokumentasjon ved utskrivelse Ensartede kontrollrutiner - sykehus kommune - sykehus pårørende Felles rutiner for mobilisering og oppfølging av hoftebruddspas. 12

13 Suksesskriterier kommunalt Smertelindring Tromboseprofylakse Anemi Trykksåroppfølging Ernæringsscreening oppfølging Fallscreening Legemiddelsamstemming Legemiddelgjennomgang Mobilisering ADL-utfordringer Sekundærprofylakse Etterkontroller Hvordan følge opp dette individuelt? 13

14 14

15 15

16 16

17 Hva er en innleggelsesklar pasient fra kommune til sykehus? HVORDAN SIKRE GOD FLYT VED INNLEGGELSE: Sende utskrift fra EPJ: Aktuelle diagnoser Oppdatert legemiddelliste Funksjonsnivå (mentalt og fysisk) Personlige eiendeler briller, høreapparat, gebiss Pårørende (forsøkt) varslet 17

18 Hva er en utreiseklar pasient? HVORDAN SIKRE GOD FLYT VED UTSKRIVELSE: Dialog med kommunen om mottak Dokumentasjon (lege-epikrise, tverrfaglig notat EDI) Ernæring fått mat før utreise Blodprøver tatt før utreise svar i epikrisen Resepter evt. legemidler medsendt Mobilisert opp Operasjonssåret sjekket Videre plan med fokusområder / hvilke suksesskriterier skal vektlegges Informasjon til pårørende Plan for kontroller Personlige eiendeler med hjem 18

19 5. Strebe etter den perfekte prosessen 19

20 Tiltakspakke for Forebygging av fall i helseinstitusjoner Fallkartlegging i pasientens hjem 20

21 Kommunikasjon kommune sykehus Mange kilder til feil i overganger mellom enheter / helsetjeneste-nivåer på grunn av utydelig kommunikasjon ISBAR sikre kommunikasjonen Elektroniske meldinger Fraser og ledetekster i meldinger: er i forkant med opplysninger bevisst på hva mottager trenger av opplysninger 21

22 God informasjon fra sykehuset til pasienter, pårørende og helsepersonell om tidlig mobilisering og systematisk gjenopptrening, er svært viktig. SI har nylig oppdatert sin informasjonsbrosjyre med motivasjonsplakat inkl. QR-kode til trening. 22

23 Resultater utvikling liggetid hele SI = mål 4,3 23

24 Resultater re-innlagt innen 30 d, hele SI (%) 2017:10,5% 2018: 9,4% = mål 10% 24

25 Hva er viktig for deg? Helhetlig samarbeid fra hjem til hjem 25