Sjekkliste for pasientforløpet. Michael de Vibe,

Transkript

1 Sjekkliste for pasientforløpet Michael de Vibe,

2 Hensikt Tilbakemelding på at kommunen gjør det de har blitt enige om Måle etterlevelse av nøkkelelementer i pasientforløpet Indirekte mål på hvordan ressursene brukes Refleksjonsverktøy ifm reinnleggelser og ev. måling av reinnleggelser

3 Prosess Utgangspunkt i Grimsmos pasientforløp 1. utkast drøftet i ekspert og ressursgruppen 2. utkast sendt alle kommunene 3. utkast drøftet i ekspertgruppen 4. utkast drøftes i dag med dere Etter samlingen vil 5. versjon prøves ut i kommunene

4 Sjekkliste for pasientforløpet Pasient: Dato for utskrivning: (dd/mm/yyyy):.. Utfylles Utført Ja = 1 Utført Nei=0 Ikke aktuelt =1 Grunn til at det ikke er gjort? Skår 1. Kommune og sykehuset har planlagt utreisen sammen i telefon / video / møte. 2. Forberedelse av utreisen er gjort i samarbeid med pasient/pårørende. 3. Nødvendige hjelpemidler er bestilt/på plass hos pasienten ved utskrivelse for å mestre egen situasjon best mulig. 4. Pasienten har en primærkontakt som er ansvarlig for oppfølgingen. 5. Epikrise (eller tilsvarende) til hjemmetjenesten eller tjenesteytende avdeling er gjennomgått. 6. Pasienten er spurt om hva som er viktig for han/henne. 7. Vurdering av pasientens funksjon er foretatt i henhold til sjekkliste/måleinstrument som PSFS eller COPM. 8. Oppfølging fra fastlege/sykehjemslege er gjennomført. Uke 2 9. Ny vurdering av pasientens funksjon foretatt i henhold til sjekkliste/måleinstrument som PSFS eller COPM. 10. Pasientens opplevelse av oppfølgingen er kartlagt ved intervju eller spørreundersøkelse. Uke 5 Uke 5 Endringsskår fra PSFS: Sum skåre

5 Bruksanvisning for sjekklisten For pasienter som skrives ut fra sykehus til hjemmet eller til midlertidig opphold i kommunal institusjon. Primærkontakt fyller ut sjekklisten og dokumenterer i journal. Kommunen kan tilføye punkter til denne sjekklista dersom de ønsker det, men alle kommuner måler på punktene 1-10 på side 1. Kopi av ferdig utfylte sjekklister sendes fra primærkontakt til tilretteleggeren i kommunen for registrering i måleskjema. Ved reinnleggelse innen 30 dager fyller primærkontakten ut side 2 av sjekklisten og gir kopi av denne til tilretteleggeren i kommunen. Når pasienten skrives ut igjen etter reinnleggelsen, starter man en ny sjekkliste.

6 Ved reinnleggelse innen 30 dager Refleksjon for læring ved reinnleggelse: Svar / vurdering Dato for reinnleggelsen (dd/mm/yyyy):.. 1. Beskriv pasientens funksjonsnivå ved hjemkomst fra sykehuset. 2. Opplevde du at de ansatte i kommunen hadde nødvendig kompetanse til å ta seg av pasienten? 3. Var medisinbruken trygg? 4. Var pasienten i kontakt med legevakten eller andre akutt- instanser før reinnleggelsen? 5. Hvem la inn pasienten? Fastlege, Legevakt, AMK 6. Hvilke forhold bidro til reinnleggelsen? Var kjente risikomomenter for reinnleggelse tilstede?

7 Samtale med pasienten i uke 5 Hensikt Undersøke pasientens opplevelse av oppfølgingen Få tilbakemelding på eget arbeid Forbedre oppfølgingen

8 Haviks modell for å forstå og ivareta pasientenes psykologiske behov Forståelighet Mestring Tilhørighet / støtte Behov for informasjon Behov for opplevelse av mestring Behov for emosjonell støtte Forvirring og usikkerhet Passivitet og hjelpeløshet Angst, depresjon og sinne Havik O.E. Nordisk psykologi 1989; 41:

9 Temaer i samtalen i uke 5 Forstår pasienten sin situasjon og sykdom «Har du fått forståelig informasjon om din sykdom og behandling?» Be gjerne pasienten fortelle deg det de har forstått (tilbake-læring) Mestrer pasienten sin situasjon «Er du trygg på det hva du selv kan gjøre for å greie deg best mulig?» Føler pasienten seg trygg og ivaretatt «Opplever du at du får den støtte og hjelp som du trenger?»

10 Gruppearbeid Har vi behov for en slik sjekkliste? Hvordan kan vi i så fall implementere den? Integrere den i vårt journalsystem Integrere den i vårt kvalitetssystem Opplæring og forankring Hvordan kan vi lære av å måle oppfyllelse av sjekklisten? Trenger vi side 2 av sjekklisten for å følge med på innleggelser/reinnleggelser?