Dokumentasjon i sykepleie med behandlingsplan somatikk (SO) (0701)

Transkript

1 () (0701) Kategori: Informasjonsteknologi Gyldig fra: Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF Prosedyre Dok. eier: Øygunn Kallevik Dok. ansvarlig: Øygunn Kallevik Bakgrunn Rutine for de poster som skal benytte sykepleiedokumentasjon med behandlingsplan Rutinen beskriver hvordan og når de forskjellige sykepleienotatene (EDS) skal brukes når behandlingsplan er en del av sykepleiedokumentasjonen. Formål Sikre lik bruk av dokumentasjon for å sikre kontinuitet og faglighet i pasientbehandlingen. Ansvar Alle som dokumenterer sykepleie på poster der behandlingsplan er tatt i bruk. Det overordnede ansvaret ligger hos avdelingens sykepleiefaglig ansvarlig. Gjennomføring Dokumentoversikten er sortert etter ulike journalgrupper Journalgruppe for sykepleie med behandlingsplan Journalgruppe for sykepleie uten behandlingsplan Journal hovedgruppe Epikriser Andre aktuelle dokumenter som sykepleiere bruker Forslag til navnestandard til notatene Ulike dokumenttyper og bruk av disse Tabell 1: Dokument som tilhører journalgruppe med behandlingsplan Alle dokumentene inneholder behandlingsplanelementer og må derfor godkjennes fortløpende før et nytt dokument opprettes. Alle dokumentene inneholder mal med funksjonsområder. Funksjonsområdene fungerer som overskrifter. Teksten skal starte under overskriften. Funksjonsområder som ikke brukes slettes. De som slettes, er vurdert som normale eller ikke aktuelle. Dersom kartlegging ikke er utført, noteres dette under det enkelte funksjonsområde. Dokumenttype Spl innkomst / status Beskrivelse/når skal dokumentet brukes Brukes ved innleggelse. Dokumentet skal beskrive årsak til innleggelsen, samt nåværende helsetilstand. Tidligere sykdommer skal ikke ramses opp, dersom det ikke har direkte relevans for innleggelsen. Det skal i utgangspunktet være ett innkomst/status dokument per innleggelse. Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 5 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 () (0701) Dette dokumentet skal inneholde datasamling av pasientens funksjonsnivå i forhold til dennes ressurser og begrensninger, og fylles ut i forbindelse med innkomstsamtalen. Pasienten sin sykehistorie/normaltilstand og nå situasjon, gir grunnlaget for en vurdering av pasientens behov for sykepleie som dokumenteres i behandlingsplanen. Ved behov for kartlegging over tid brukes Spl kartleggingsnotat. Spl notat/evaluering Spl sammendrag Spl overflyttingsnotat Spl dagbehandling Settes inaktiv til de første postene som driver dagbehandling skal starte med behandlingsplan Brukes ved evaluering av behandlingsplanen/fortløpende rapport. Dokumenter de vurderinger og observasjoner som begrunner valg, videreføring eller endringer av sykepleiediagnose, mål og/eller tiltak. Behandlingsplanen skal oppdateres kontinuerlig, det vil si at den skal gjenspeile pasientens helsetilstand og behov for sykepleie til en hver tid. Periodevis oppsummering når pasienten er innlagt over lengre tid. Bør gjøres ukentlig. Kontroller samtidig at behandlingsplan er oppdatert. Opprettes når pasienten overflyttes til annen post internt i helseforetaket. Dette dokumentet skal inneholde en oversikt over pasientens funksjonsstatus og et kort sammendrag av behandlingsforløpet, med fokus på sykepleie. Egen rutine gjelder ved overflytting til avdeling uten behandlingsplan. Behandlingsplan oppdateres. Opprettes når en pasient kommer til dagbehandling (er registrert som inneliggende i DIPS, dvs over 5 timer pr døgn i avdelingen). For pasienter med behov for sykepleie over tid, for eksempel pasienter som kommer regelmessig, skal det opprettes behandlingsplan. Dokumentbetegnelsen kan endres av den som oppretter dokumentet ved å tilføye spesifisering etter dokumentnavnet, for eksempel Spl. dagbehandling dialyse. Bruk utarbeidet For pasienter med behov for kartlegging over tid, kan det i tillegg opprettes et Spl kartleggingsnotat. Spl ambulant konsultasjon Dokumentet brukes når sykepleier konsulterer pasienter utenfor sykehuset. Side 2 av 5 Ref. nr.:

3 () (0701) Dokumentbetegnelsen kan endres av den som oppretter dokumentet ved å tilføye spesifisering etter dokumentnavnet. Bruk utarbeidet Tabell 2: Dokument som tilhører journalgruppe uten behandlingsplan Alle dokumentene kommer opp med mal for funksjonsområder, men er ikke tilknyttet behandlingsplan. Funksjonsområdene fungerer som overskrifter, teksten skal starte under overskriften. Funksjonsområder som ikke brukes slettes, med unntak av kartleggingsnotatet. Dokumenttype Spl kartleggingsnotat Beskrivelse / når skal dokumentet brukes Brukes der dokumentet Spl innkomst / status ikke er tilstrekkelig og kartleggingen går over tid. Dokumentet skal skrives ut fra funksjonsområder. De områdene som ikke brukes skal fortsatt stå. Dokumentet skal godkjennes, selv om kartleggingen ikke er ferdig. Ved senere ferdigstilling må det opprettes en ny versjon, der hele innholdet godkjennes. Spl tilsynsnotat Spl utnotat Opprettes når sykepleier, med annen funksjon/fra annen avdeling, utfører tilsyn. Dokumentbetegnelsen kan endres av den som oppretter dokumentet ved å tilføye spesifisering etter dokumentnavnet. Bruk utarbeidet Skal brukes når pasienten utskrives fra sykehuset, enten til hjemmet, annen institusjon eller ved dødsfall. Skal inneholde en kort oppsummering av oppholdet, og status ved utreise. Er det skrevet Spl sammenfatning, kan det henvises til denne. Spl poliklinisk notat Når poliklinikkene starter opp med behandlingsplan, skal denne knyttes opp til journalgruppa som inneholder behandlingsplan. ( Sykepleie) Ved dødsfall kan frase (J-Spl utnotat død) brukes. Registrer hvilken lege som har konstatert dødsfallet i F5 (personopplysninger). Opprettes når pasienten har poliklinisk kontakt med sykepleier. Dokumentbetegnelsen kan endres av den som oppretter dokumentet ved å tilføye spesifisering etter dokumentnavnet, for eksempel Spl poliklinisk notat stomi. Bruk utarbeidet Ref. nr.: Side 3 av 5

4 () (0701) Spl telefonnotat Opprettes i de tilfeller pasient/pårørende eller helsearbeidere har kontakt per telefon og det er behov for å dokumentere samtalen. Tabell 3: Dokumenter som ligger under journal hovedgruppe Epikriser Spl sammenfatning Inneholder brevmal Brukes ved overflytting til primærhelsetjenesten eller annen institusjon utenfor helseforetaket. Dersom pasienten har behandlingsplan som ikke er avsluttet, skal denne sendes med. Sykepleier skriver en sammenfatning av sykepleie som pasienten har mottatt. Skrives ut fra funksjonsområdene. Ikke skriv legeopplysninger. De vil stå i epikrise fra lege. Kan også benyttes til informasjonsformidling til ekstern samarbeidspartner. Spl/lege informasjonssamtale Opprettes når sykepleier dokumenterer informasjon som både lege og sykepleier gir. dokumentet kan eventuelt skrives ut og gis til pasienten etter avdelingens rutiner. Brukes ved planlagt informasjonssamtale med pas/pårørende angående sykdom / behandling. Ligger i egen journalgruppe: Utskriving / pasientorientering Tabell 4: Andre aktuelle dokumenter som sykepleiere kan bruke Dokumenttype Journalgruppe Beskrivelse / når skal dokumentet brukes Tverrfaglig notat Tverrfaglig sammendrag Tverrfaglig Tverrfaglig Notat og evaluering av tverrfaglige mål og tiltak. Periodevis tverrfaglig oppsummering i løpet av oppholdet, med justering av mål og tiltak. Tverrfaglig/ Nettverks møte Tverrfaglig Side 4 av 5 Ref. nr.: Referat fra tverrfaglig møte/ nettverksmøte, inkludert hvem

5 () (0701) Tverrfaglig mål og tiltaksplan Planlegging av utskrivning (jet) Barn som pårørende (jet) Tverrfaglig Tverrfaglig FE OBS skjema som er ansvarlig for utføring og oppfølging. Inneholder mal for beskrivelse av pasientens langsiktige og kortsiktige mål. Inkludert hvem som er ansvarlig for utføring og oppfølging. Dokumentasjon av alle planer angående utreise, inkl telefonsamtaler og avtaler Til kartlegging og plan for oppfølging av barn som pårørende til pasienter med rus, psykiatri og alvorlig somatisk sykdom og/eller skade. Tabell 5: Forslag til navnestandard til notatene: Spl dagbehandling Spl poliklinisk notat Spl tilsynsnotat Eksempel: Spl poliklinisk notat - Uroterapeut - Stomi - Diabetes - Dialyse - Smerte - Palliasjon Unngå bruk av tilleggsnavn hvis det ikke er spesifikt behov for å skille ut notatene. Unngå forkortelser som kan misforståes. Bruk avdelingens betegnelse (f. eks Kreft og ikke onkologi). Kryssreferanser Overordnet sykepleiedokumentasjon Somatikk ()(0703) Opprette behandlingsplan i sykepleie Somatikk () (0706) Funksjonsområde i sykepleiedokumentasjon (0704) Pasienter med Behandlingsplan som flytter til post uten Behandlingsplan (0709) Ref. nr.: Side 5 av 5