Registrere koder og videre oppfølging - ambulant behandling (0515)

Transkript

1 Registrere koder og videre oppfølging - ambulant behandling Kategori: Informasjonsteknologi Gyldig fra: Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF Prosedyre Dok. eier: Øygunn Kallevik Dok. ansvarlig: Øygunn Kallevik Bakgrunn Korrekt registrering er en forutsetning for korrekt rapportering i forhold til NPR og økonomi. Der Orbit brukes til operasjonsregistrering ved dagkirurgi, vil prosedyrekoder overføres automatisk til DIPS. Diagnose- og prosedyrekoder registreres umiddelbart etter endt konsultasjon/dagkirurgi. Formål Denne rutinen beskriver fremgangsmåte for legenes/behandlernes registrering av poliklinisk/dagkirurgisk behandling. Ansvar Lege/Behandler Ansvar for koding, takstsetting og planlegging av videre behandling er den enkelte leges ansvar. Det bør tilstrebes at legene selv registrerer dette i DIPS fra innføring av nytt EPJ. Det er bestemt at dette skal innføres i fase 2 av prosjektet. Gjennomføring Hurtigtaster er beskrevet i parentes. Pasienten henvender seg i luka ved poliklinikken og oppmøteregistreres ved ankomst. Timebok: Åpne timebok ved å klikke (Ctrl+T). Lege/behandler kan fra timeboken holde oversikt over hvilke pasienter som har time og hvilke som er oppmøteregistrert. (NB! Timeboken oppdateres ikke automatisk. Klikk derfor Oppdater for å oppdatere) Pasienttimen markert med svart ramme: Pasienten er oppmøteregistrert Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 5 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 Pasienttimen markert med svart ramme og tekst er gjennomstreket: Pasienten er oppmøteregistrert og konsultasjonen er oppgjort Pasienttimen markert med blå ramme: Pasienten er ikke oppmøteregisrtert Ved å holde musepekeren over én av timene får man utfyllende opplysninger om poliklinikktimen. Ved å høyreklikke på en time kan man blant annet: Åpne kontakten Åpne henvisningen Åpne konsultasjonen (hvis pasienten er oppmøteregistrert) Registrere oppmøte (hvis pasienten ikke er oppmøteregistrert) Dersom pasienten er oppmøteregistrert: Høyreklikk og velg Åpne konsultasjonen for å åpne konsultasjonsbildet: Side 2 av 5 Ref. nr.:

3 Evt. gule felt må alltid fylles ut. Start registrering av Diagnoser, Prosedyrer og Takster, samt evt. videre oppfølging av pasienten. Diagnoser : Sett markøren i feltet Sett inn Diag. Skriv inn koden direkte og Trykk Tab eller Klikk (F3) Du kommer inn i søkebildet. Markér om du ønsker å søke på Kode eller Tekst Klikk Velg eller trykk Enter når du har funnet riktig kode, og du kommer da inn i skjermbildet Diagnose. Sett inn Ansvarlig og klikk Lagre. Koden legger seg under feltet Diagnoser i skjermbildet. Hvis du vil registrere flere diagnoser gjentar du dette. Den første diagnosen du registrerer blir angitt som hoveddiagnose, og de neste blir bidiagnoser. Du kan overstyre dette ved å hake av i feltet Hovediagnose i skjermbildet Diagnose. Du får da opp en melding med spørsmål om du vil endre hoveddiagnose. Ref. nr.: Side 3 av 5

4 Prosedyrer: Sett markøren i feltet Sett inn NSCP eller Sett inn NCMP. Skriv inn koden direkte og trykk Tab Eller klikk (F3). Du kommer inn i søkebildet. Marker om du ønsker å søke på Kode eller Tekst Klikk Velg eller trykk Enter når du har funnet riktig kode. Sett inn startdato og -klokkeslett og sluttdato og -klokkeslett for prosedyren og klikk Lagre. Koden legger seg under feltet Prosedyrer. Hvis du vil registrere flere prosedyrer gjentar du dette. Takst : Sett markøren i feltet Sett inn takst. Skriv inn koden direkte og trykk Tab Eller klikk (F3). Du kan søke fra Kode feltet eller Tekst feltet Du kommer inn i søkebildet. Klikk Velg eller trykk Enter når du har funnet riktig takst Koden legger seg under feltet Takster. Hvis du vil registrere flere takster kan du gjenta prosedyren Klikk Lagre. Hvis du vil se detaljer rundt diagnoser og prosedyrer du har registrert kan du gå til arkfanen Diagnoser/Tjenester. Hvis du vil se pasientens tidligere registrerte diagnoser og prosedyrer/tjenester kan du gå til arkfanen Historikk. Hvis du vil se detaljer rundt takstene du har registrert kan du gå til arkfanen Økonomi. Dersom pasienten skal ha transport hak av i feltet Diverse: Ledsager nødvendig, Transport nødvendig. Dersom pasienten skal til kontroll/behandling etter konsultasjonen: Klikk på Ny time/kont og velg Ny kontakt nederst i konsultasjonsbildet. Side 4 av 5 Ref. nr.:

5 Bildet Planlagt behandling vil da vises: Fyll inn relevante opplysninger (evt. gule felt må fylles ut) og se igjennom at allerede utfylte felt er riktig. Husk å oppdatere Kontakttype, for eksempel til Kontroll. Under feltet Oppmøte, merk av for Tentativ måned og legg inn mnd/år når pasienten ønskes tilbake. Pasienten vil da registreres i ny venteliste for time. Dersom pasienten skal tilbake innen kort tid, må pasienten få en konkret timeavtale. Se rutine Direktebestilling av kontrolltime (link 1) for beskrivelse av dette. Klikk Lagre når utfyllingen er ferdig. Videre utfylling av konsultasjonsbildet foretas av kontor, som Ut Dato/Ut Klokke, evt frikort med frikortnr, takst for utlegg som for eksempel medisiner og annet som ikke automatisk kommer fra takst, samt å gjøre opp konsultasjon (link 2). Kryssreferanser Ferdigstille poliklinisk konsultasjon Direktebestilling av kontrolltime (0523) Ref. nr.: Side 5 av 5