Registrere diagnoser og prosedyrer på innlagte pasienter (0516)

Transkript

1 Kategori: Informasjonsteknologi Gyldig fra: Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF Prosedyre Dok. eier: Øygunn Kallevik Dok. ansvarlig: Øygunn Kallevik Bakgrunn Korrekt registrering er en forutsetning for korrekt rapportering i forhold til NPR og økonomi. Prosedyrekoder skal registreres fortløpende av behandler som utfører prosedyren. Også når pasienten er på tekniske poster og serviceposter. Der Orbit brukes til operasjonsregistrering, vil prosedyrekoder overføres automatisk til DIPS. NB: Korrigering av prosedyrekoder overført fra Orbit skal ikke gjøres i DIPS, men i Orbit. Korrigeringene i Orbit vil deretter overføres automatisk til DIPS. Dette sikrer at kodene samsvarer i begge systemer. Koder fra andre spesialsystemer må legges inn manuelt i DIPS. Det er viktig at riktig diagnose og diagnoserekkefølge blir registrert senest ved utskrivelse. Formål Beskrive hvordan diagnose- og prosedyrekoder blir registrert på innlagte pasienter. Ansvar Behandler og kontortjenesten. Behandler registrerer prosedyrekoder fortløpende under oppholdet. Behandler dikterer diagnoser og prosedyrer når kontor skal utføre registreringen. Dette skjer i forbindelse med diktering av journalnotat og epikriser. Evt. kan utskrivningsskjema benyttes. Gjennomføring Hurtigtaster er beskrevet i parentes. Søk frem aktuell pasient ved pasientsøk eller eventuelt fra sengepostlisten: o Pasientsøk: Klikk (F11), søk på fødselsdato eller navn, marker riktig pasient, klikk Velg. o Fra sengepostlisten: Klikk (Shift+Ctrl+F12). Markér riktig pasient. Rutinen inneholder Registrere diagnoser Endre rekkefølgen på diagnoser Registrere prosedyrekoder Registrere diagnoser satt utenfor sykehuset/ved andre sykehus Slette/redigere registreringer Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 7 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 Registrere diagnoser Klikk (Ctrl+M). I arkfane 1 På sykehuset, markér aktuell innleggelse. Klikk Diagnose. Velg deretter Ny. Du vil da få opp dette bildet: Sett inn Diagn.Kode i det gule feltet, eventuelt søk ved å klikke (F3). Eventuelt hak av for hoveddiagnose. Navn på lege som har satt diagnosen kan registreres i feltet Ansvarlig. Feltet anbefales utfylt. Hvis det er flere diagnoser som skal registreres, klikk Lagre og ny. Hvis ikke, klikk Lagre. Endre rekkefølgen på diagnoser: Hoveddiagnose eller rekkefølge på diagnoser kan endres etter lagring. Endre hoveddiagnose ved å dobbeltklikke på ønsket ny hoveddiagnose. Du får da opp igjen Diagnose bildet og kan hake av for Hoveddiagnose. I samme bildet kan du også endre rekkefølgen på diagnoser ved å angi Rekkefølgenr. Registrere prosedyrekoder: Registreres fortløpende av behandler. Dersom man knytter prosedyrekode til diagnose vil man i rapporter få oversikt over hvor mange prosedyrer som er utført på hver diagnose. Diagnosen må registreres først. Når man da registrerer prosedyre vil man få forslag til hvilken diagnose prosedyren skal knyttes til. Klikk (Ctrl+M). I arkfanen 1 På sykehuset, markér den aktuelle innleggelsen. Klikk Ny prosedyre. Velg NCSP, NCMP, Nasjonal særkode eller HRRP. Side 2 av 7 Ref. nr.:

3 Ved NCSP eller NCMP vil dette skjermbildet vises: Hvis koden som skal registreres er kjent, skriv den rett inn i feltet Kode og tast Tab. For å søke opp kode, klikk (F3), sett inn søkekriterier, tast Enter, markér riktig kode og klikk Velg. Fyll inn resten av feltene. Lege 1 må fylles ut. For å registrere flere prosedyrer, klikk Lagre og ny. Når alle prosedyrer er registrert, klikk Lagre. Prosedyrekodene gjenfinnes i feltet Tjenester i skjermbildet Medisinsk registrering med type O (Operasjon) for NCSP-koder og type MP (Medisinsk prosedyre) for NCMP-koder. Ved HRRP vil dette skjermbilde vises: Ref. nr.: Side 3 av 7

4 Hvis koden som skal registreres er kjent, skriv den rett inn i feltet Kode og tast Tab. For å søke opp kode, klikk (F3), sett inn søkekriterier, tast Enter, marker riktig kode og klikk Velg. Fyll inn resten av feltene. Behandler 1 må fylles ut. For å registrere flere prosedyrer, klikk Lagre og ny. Når alle prosedyrer er registrert, klikk Lagre. Prosedyrekodene gjenfinnes i feltet Tjenester i skjermbildet Medisinsk registrering med type H (HRRP Habilitering/Rehabilitering/Rus/Psykiatri). Varsel om kreftmelding ved registrering av nyoppdaget kreftdiagnose: Ved registrering av kreftdiagnose vil det genereres et varsel om at kreftmelding skal skrives. Kreftmelding skal bare fylles ut ved registrering av hovedkreftdiagnose. Det vil si én gang per pasient. Dette varselet sendes i arbeidsflyten til diagnoseansvarlig leges private arbeidsgruppe journaldokument (Shift+F9). Kreftmeldingen opprettes som nytt (Ctrl+F9) på aktuell pasient Side 4 av 7 Ref. nr.:

5 Registrere diagnoser satt utenfor sykehuset/ved andre sykehus: Klikk (Ctrl+M). Klikk på arkfanen 2 Diagnoser satt utenfor sykehuset i skjermbildet Medisinsk registrering. Klikk Ny. Legg inn Dato for tidligere diagnose. Sett inn diagnosekode direkte, eller søk opp ved å klikke (F3). o Søk på Kode eller Tekst, klikk Velg og skjermbildet Diagnosesøk lukkes. Sett inn Helseinstitusjon som satte diagnosen og evt. Verifikasjonsgrad. Hvis det er flere diagnoser som skal registreres, klikk Lagre og klikk deretter Ny. Når alle diagnoser er registrert, klikk Lagre. Registrere tjenester Dette kan brukes for å registrere aktivitet og synliggjøre ressursbruk som ikke gir økonomisk refusjon, for eksempel fysioterapi, observasjon i poliklinikk m.m. og Registrering av kur-koder (Oncolex-koder) i forbindelse med medikamentell kreftbehandling. Åpne skjermbildet Medisinsk registrering; klikk (Ctrl+M) Markér aktuell innleggelse. I arkfanen 1 På sykehuset, klikk Ny tjeneste. Ref. nr.: Side 5 av 7

6 Du vil da få opp dette bildet: Velg OX som kodeliste og søk frem kode som skal settes inn på besøket. Den aktuelle koden vil bli rapportert til NPR som en tjeneste fordi dere har markert koden som tjenestetype «OX» Sett inn Startdato og Sluttdato, samt evt. klokkeslett. Sett inn Behandler 1. Hvis det er flere tjenester som skal registreres klikk Lagre og ny.når alle tjenester er registrert, klikk Lagre og klikk Lukk. Slette/redigere registreringer Det kan ikke gjøres endringer etter at det er tatt oppgjør. For å redigere/slette: Dobbelklikk på Diagnose. Se rød ring i bilde under. Velg Slett eller Rediger fra menyen som kommer opp. For å redigere/slette Tjenester/prosedyrer: Klikk på Tjeneste. Velg Slett eller Rediger. Dersom det bare skal redigeres kan en også dobbelklikke på aktuell diagnose/ tjeneste. NB: Dersom det som skal redigeres/slettes i utgangspunktet er registrert i et fagsystem (for eksempel Orbit og Natus), må endringene gjøres der. Endringene blir da overført til DIPS. Side 6 av 7 Ref. nr.:

7 Ref. nr.: Side 7 av 7