Opprette og sende ut epikrise,sluttrapport - BUP

Transkript

1 Kategori: [ ] Gyldig fra: Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF Prosedyre Dok. eier: Øygunn Kallevik Dok. ansvarlig: Øygunn Leite Kallevik Bakgrunn Forskrift om pasientjournal 9: Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning. Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist. Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege. Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Se link nr.6. Epikrisetiden er en prosessindikator der det blir målt hvor stor prosentandel av epikrisene som blir sendt ut i løpet av 7 dager etter avsluttet behandling. Dette er beskrevet på Helsedirektoratet sine nettsider, se link nr. 7. I PBU er det ønske om at epikriser/sluttrapporter (både fra sengepost og poliklinikk) blir godkjent av en person i tillegg til forfatter (også når forfatter selv er spesialist og kan endelig godkjenne ). Formål Sikre at rutiner rundt oppretting, skriving og utsending av epikriser/sluttrapporter blir utført korrekt Sikre at informasjon som er nødvendig for videre behandling/oppfølging av pasienten tilfaller henviser/kommunale tjenester etter utskriving Ansvar Den som oppretter, skriver og sender ut epikrise/sluttrapport. Begreper Endelig godkjenner: Lege eller psykologspesialist. Det er registrert på brukeren om vedkommende har denne rettigheten. Pregodkjenner: Alle som ikke er definert som endelig godkjennere. I BUP vil dette være for eksempel psykologer, LIS-leger, kliniske sosionomer, kliniske pedagoger. EDI: Electronic Data Interchange: Dette innebærer at mottaker kan få dokumentet tilsendt elektronisk inn i mottakers datasystem. Gjennomføring Hurtigtaster er beskrevet i parentes. Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 13 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 Rutinen beskriver følgende: 1 1: Opprette og sende ut epikrise/sluttrapport A. Skriving av epikrise/sluttrapport og kontrasignering av dokumentet, der forfatter er forskjellig fra endelig godkjenner. B. Skriving av epikrise/sluttrapport og kontrasignering av dokumentet, der forfatter og den som skal kontrasignere har samme rettighet, det vil si begge står som endelig godkjenner (for eksempel en psykologspesialist som skal ha kontrasignatur av en annen psykologspesialist). Det er ikke mulig at samme person er satt opp som både pregodkjenner og endelig godkjenner. Derfor må kontrasigneringen skje på en annen måte enn hos de som er satt opp som pregodkjennere. 2 2: Revidert epikrise/sluttrapport Dette benyttes når det er behov for å endre eksisterende epikrise/sluttrapport. 3 1: Opprette og sende ut epikrise/sluttrapport Det vil komme opp et varsel i Mine arbeidsoppgaver om Ikke påbegynte epikriser i samme øyeblikk som pasienten blir utskrevet/konsultasjonsserien avsluttes. Merk den pasienten du vil opprette epikrise/sluttrapport på, pasienten blir aktiv øverst på den blå linjen, hvis markering står rolig på pasienten en liten stund. Dersom epikrisen opprettes før utskrivelse, må pasienten søkes opp: Klikk (F11). Søk opp og marker aktuell pasient, trykk Enter eller klikk Velg. Klikk (Ctrl + F9) for å opprette epikrisen/sluttrapporten. Side 2 av 13 Ref. nr.:

3 Velg aktuell Dokumenttype fra nedtrekksmenyen; o BUP sluttrapport poliklinikk (edi) o BUP epikrise innleggelse (edi) Sett inn navn på Forfatter og Endelig godkjenner ved å klikke, eller skriv inn DIPS-signatur, hvis denne er kjent. Behandlende avdeling kommer automatisk opp. Sjekk at dette er korrekt avdeling med hensyn til hvor behandlingen er utført. Sjekk at dokumentet er knyttet til riktig Kontakt, siste kontakten er satt som førstevalg. Hvis dette ikke er rett kontakt, klikk kontakt og velg aktuell Sjekk at feltet Hendelsesdato stemmer, her menes utskrivningsdato/konsultasjonsdato. Dagens dato foreslås hvis pasienten fortsatt er innlagt. Utskrivingsdato foreslås hvis pasienten er utskrevet. Trykk Enter eller klikk OK Bildet Oversikt over mottakere kommer opp (se bilde under) Kontroller at riktig mottaker er valgt. Legg til mottakere ved å klikke på knappen Ny. Dersom noen mottakere skal fjernes; Fjern haken foran mottaker i listen Dersom pasienten skal ha kopi: Klikk Kopi til pasient. Ref. nr.: Side 3 av 13

4 Klikk Lagre. Dokumentet blir nå åpnet og kan ferdigstilles. I malen vil nå navnene til forfatter og endelig godkjenner komme opp som sign. (elektronisk signert). Se bilde: Det er nå at det er to forskjellige fremgangsmåter avhengig av om forfatter har rettighet til å endelig godkjenne et dokument eller ikke. A. Skriving av sluttrapport og kontrasignering av sluttrapporten der forfatter av sluttrapporten ikke er endelig godkjenner. B. Skriving av sluttrapport og kontrasignering av sluttrapporten der både forfatter av epikrisen og endelig godkjenner er satt opp med rettigheten som endelig godkjenner. 4 A: Skriving av sluttrapport og kontrasignering av sluttrapporten der forfatter av sluttrapporten ikke er endelig godkjenner. Side 4 av 13 Ref. nr.:

5 Når du har skrevet ferdig sluttrapporten må du høyreklikke og velge Pregodkjenn (Ctrl + G) Godkjenn det du har skrevet ved å trykke på pregodkjenn i det neste bildet som kommer opp Dokumentet blir nå godkjent av deg og automatisk sendt til endelig godkjenner, det vil komme som en oppgave Dokumenter til godkjenning Ref. nr.: Side 5 av 13

6 Endelig godkjenner må nå godkjenne dokumentet ved å åpne dokumentet og høyreklikke og velge Godkjenn (Ctrl + G) Side 6 av 13 Ref. nr.:

7 Sjekk at opplysningene er korrekt og velg riktig arbeidsgruppe. Hasteoppgaver kan registreres ved å hake av i rubrikken Haster. Klikk på Godkjenn. Dokumentet sendes elektronisk til mottaker når du klikker send Dersom mottaker ikke har edi (elektronisk adresse) går dokumentet automatisk i arbeidsflyt til den aktuelle kontorarbeidsgruppen som oppgaven Dokumenter til utskrift. Ref. nr.: Side 7 av 13

8 B Skriving av sluttrapport og kontrasignering av sluttrapporten der både forfatter av epikrisen og endelig godkjenner er satt opp med rettigheten som endelig godkjenner Når du har skrevet ferdig sluttrapporten, må du høyreklikke og velge Send til Vurdering Du kommer nå inn i følgende bilde: Velg riktig mottaker, dvs. den som skal kontrasignere. Skriv en beskjed i tekstfeltet. Hak av for Haster dersom det haster med å få epikrisen/sluttrapporten godkjent. Klikk Send Mottaker får nå epikrisen som oppgave under Mine arbeidsoppgaver Ikke utførte oppgaver Dokumenter til vurdering. Mottaker åpner dokumentet og leser gjennom epikrisen. Når ev. rettinger er foretatt, høyreklikk i dokumentet og klikk Godkjenn. Side 8 av 13 Ref. nr.:

9 Du kommer da inn i følgende bilde: Sjekk at opplysningene er korrekt og velg riktig arbeidsgruppe. Hasteoppgaver kan registreres ved å hake av i rubrikken Haster. Klikk på Godkjenn. Ref. nr.: Side 9 av 13

10 Dokumentet sendes elektronisk til mottaker når du klikker send Dersom mottaker ikke har edi (elektronisk adresse) går dokumentet automatisk i arbeidsflyt til den aktuelle kontorarbeidsgruppen som oppgaven Dokumenter til utskrift. Følgende beskjed kommer deretter opp: Velg Yes Denne boksen kommer nå opp: Klikk Lagre Dokumentet er nå kontrasignert (vurdert), godkjent og sendt. Side 10 av 13 Ref. nr.:

11 3. Revidert epikrise I noen tilfeller kan det bli nødvendig å opprette en revidert epikrise/sluttrapport i pasientens journal etter at pasienten er skrevet ut fra sykehuset og etter at epikrisen/sluttrapporten er sendt til fastlegen. Dette gjelder dersom det blir oppdaget feil eller mangler, eller viktige opplysninger om pasienten mottas fra klinisk avdeling etter utskriving. For å sikre at det er korrekte opplysninger i pasientens journal og at nødvendige instanser blir informert om dette vil det være viktig å lage en revidert epikrise/sluttrapport. Fremgangsmåte Den som er ansvarlig for dokumentet oppretter en ny versjon av godkjent dokument (se link nr 3). Søk fram aktuell pasient Klikk (F11) Finn den godkjente epikrisen/sluttrapporten som skal revideres ved å klikke (Ctrl+O). Du får da opp alle journaldokumenter på pasienten. Marker riktig dokument og trykk velg, eller dobbeltklikk på dokumentet for å åpne det. Dersom dette er et dokument som du ikke selv har godkjent: Høgreklikk og velg Send til. Velg en arbeidsgruppe du har tilgang til. Lukk dokumentet og åpne det igjen. Velg meny Dokument Ny versjon: Ref. nr.: Side 11 av 13

12 Utfør endringene og deretter godkjenn dokumentet på nytt ved å høyreklikke. Bildet under kommer fram når det er mottakere som har elektronisk adresse Dokumentet sendes automatisk elektronisk på nytt til mottaker når du klikker send Side 12 av 13 Ref. nr.:

13 Dersom mottaker ikke har edi (elektronisk adresse) går dokumentet automatisk i arbeidsflyt til den aktuelle kontorarbeidsgruppen som oppgaven Dokumenter til utskrift. Epikrisen/sluttrapporten er nå markert i oversikten over alle journaldokumenter med ny versjon ja. Dersom du åpner dokumentet og høyreklikker, vil du få fram en meny med mulighet for å se tidligere versjoner: Se eldre versjon. Det seneste dokumentet er merket med Siste versjon i statuslinjen nederst i dokumentvinduet. Bildet under viser hvordan du kan se at det finnes en ny versjon i (Ctrl+O). Kryssreferanser 1. Utskriving av pasient og annullering av utskriving (0422) 2. Godkjenning, pregodkjenning og endelig godkjenning av journaldokument (0214) 3. Godkjent dokument - opprette ny versjon (0217) 4. Journaldokumenter - opprette og skrive (0210) 5. Digital diktering (0205) Eksterne referanser Forskrift om pasientjournal Helsedirektoratet - epikrisetid Ref. nr.: Side 13 av 13