Pasientopplysninger - F5

Transkript

1 Kategori: Informasjonsteknologi Gyldig fra: Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF Prosedyre Dok. eier: Bohne, Leif Erik Dok. ansvarlig: Bjørnnes, Anita Bakgrunn Rutinen omfatter alle pasienter, og beskriver hvordan registrering av pasientopplysningsdata utføres i DIPS. Det er av stor betydning at disse opplysningene blir sjekket og eventuelt korrigert da dette er data som eksempelvis skal gjenbrukes i brev, kontakt av pårørende, reservasjoner ved utlevering av journal. Korrekte adresseopplysninger er også viktig i forhold til økonomi. Egen rutine for retting av adresse etter innleggelse, se link. Korrekt angivelse av pasientens bosted (folkeregisteradresse) er svært viktig for at sykehuset skal få refusjon av pasientbehandlingen. Dersom pasienten bor på en CO adresse, er det også viktig at denne blir registrert for at pasienten skal kunne motta post dit. Dersom pasienten bor på C/O adresse må det registreres FRA OG MED dato. Dato må registreres for at C/O adressen skal komme ut i adressatfelt på brev. Korrekt registrering av fastlege er viktig for å hindre feilsending av dokumenter, og for å sikre oppfølging av primærhelsetjenesten. Registrering av mindreårige barn Forskrift fra om pasientjournal 8 første ledd bokstaver t) og u) lyder: t) Opplysninger om hvorvidt pasient med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade har mindreårige barn. u) Opplysninger om foreldrene som har konsekvens for barnets behandlingssituasjon, herunder nødvendige opplysninger om foreldrenes helsetilstand. For registrering av mindreårige barn, se fremgangsmåte på side 2. Formål Sikre at tilgjengelige og korrekte pasientopplysningsdata blir registrert inn ved innkomst og vedlikeholdes. Ansvar De som registrerer pasientopplysninger: Sykepleier/ hjelpepleier/ kontorpersonell/behandlere som har kontakt med pasienten har ansvar for innhenting/sjekking av pasientdata. Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 5 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 Gjennomføring Velg fra meny Pasient Pasientopplysninger (F5). Arkfanen pasientdata Sjekk at de registrerte pasientopplysningene stemmer. Fyll inn eventuelle endringer eller nye opplysninger. Registrere pårørende Klikk Ny Sett inn pårørende fra Folkeregisteret. Hvis pårørende ikke finnes i Folkeregisteret, klikk Ny person Fyll inn opplysninger og velg relasjon til pasienten fra nedtrekkmeny. Klikk Lagre. Registrere flere pårørende Klikk Ny (fortsett som over) I feltet type registreres hvilken relasjon pårørende har til pasient. Registrere mindreårige barn Barn kan være både biologiske barn, adoptivbarn, stebarn og fosterbarn, under 18 år. Mindreårige barn skal registreres som pårørende. Dette skal presiseres i fritekstfeltet Slektskap. Her skrives mindreårig sønn/datter. Type pårørende skal settes til barn som pårørende. Det er uten betydning om pasienten har omsorg for barna eller ikke. Barn over 18 år skal ikke registreres med mindre de skal registreres som hovedpårørende. Endre/slette pårørendeopplysninger Klikk Endre. Fyll inn nye eller endre aktuelle opplysninger om pårørende. Sletting av pårørende må dokumenteres i arkfane adm.merknad med dato, signatur og avdeling. Klikk Lagre Side 2 av 5 Ref. nr.:

3 Arkfanen Andre opplysninger Velg arkfanen Andre opplysninger Under arkfanen Andre opplysninger kan man evt. registrere: C/O adresse. Det er viktig å registrere midlertidig adresse for pasienter som har det, f. eks. studenter. Pasienten vil motta post fra sykehuset på denne adressen for det tidsrommet som er registrert. NB! Man må ikke legge inn C/O adresse i fanen Pasientdata. Her ligger alltid folkeregisteradressen. Fastlege. Det er viktig at korrekt fastlege er registrert, med tanke på utsending av epikriser/brev. Det er viktig at både legens navn og organisasjonstilknytning er korrekt. Har pasienten behov? Dette er registrering av om pasienten skal ha individuell plan (se link 4) Språk og trossamfunn, eventuelt behov for tolk. Arkfanen Arb.giver/Utd./Fors. Arbeidsgiver skal ikke registreres her. Dette grunnet manglende vedlikehold av organisasjonsregisteret. Ved registrering av sykemelding (link 5) må det hentes ut informasjon manuelt fra arkfanen Adm. merknad. (se punkt under). Arkfanen Psykiatri Det skal registreres antall barn under 18 år. Ref. nr.: Side 3 av 5

4 Arkfanen Adm. Merknad I denne arkfanen skal det skrives informasjon om: 1. Arbeidsgiver 2. Dersom fastlege ikke er sjekket. 3. Reservasjon mot utlevering av journal. 4. Utenlandske pasienter, innhenting av diverse dokumentasjon. 5. Kommentarer eller notater vedrørende pasienter, ment som administrative meldinger. 1. Arbeidsgiver Følgende informasjon må registreres her: Arbeidsgiver navn: Adresse: Postnr: Poststed: Telefon: OBS: Denne informasjonen må manuelt hentes ut og registreres i sykemeldingen. 2. Fastlege er ikke sjekket Dersom pasient kommer i mottak, og ikke kan gjøre rede for seg, er det viktig at det registreres at fastlegen ikke er registrert. Dersom fastlege ikke sjekkes i mottak, skal de registrere følgende informasjon her: [Dato] for innleggelse. Fastlege ikke sjekket" 3. Reservasjon mot utlevering av journal Hvis pasienten avtaler med helsepersonell at journaldokumenter ikke skal utleveres til pårørende må det noteres her. Dette er IKKE sperring av journal. 4. Utenlandske pasienter, innhenting av diverse dokumentasjon. Notater om alt som utføres ved eksempelvis utenlandsk pasient, tatt kopi av pass, fått utfylt innleggelsesskjema, arbeidssted, forsikring, agenter osv. 5. Kommentarer eller notater vedrørende pasienter, ment som administrative meldinger. Feltet kan brukes til å notere når man har utført noe for pasienten eksempelvis sykmelding, at det er kontaktet lege eller lignende, og om det er sendt gjenglemte saker i posten. Annen praktisk informasjon om pasienten. Arkfanen Roller overfor pasienten Brukes for å registrere pasientansvarlig, Journalansvarlig og Informasjonsansvarlig. Ny rolle overfor pasienten: Klikk Ny rolle eller Rediger. Registrer dato for start. Side 4 av 5 Ref. nr.:

5 Fyll inn gule felt Klikk Lagre Lukk. Arkfanen Kontakter utenfor institusjon Her skal man registrere kontakter pasienten har utenfor institusjonen. Klikk Ny Velg Kontakttype Velg Ekstern kontakttype fra nedtrekkslisten. Det kan være aktuelt å registrere opplysninger om pasientens tilknytning til kommunehelsetjenesten under denne arkfanen. Kryssreferanser Opprett pasient - som ikke finnes i folkeregisteret (også med ukjent ID) (0402) Registrere utenlandsk pasient (0405) Korrigere adresse etter innleggelse/poliklinisk besøk (0438) Sykemelding (0518)Sykemelding (0518) Ref. nr.: Side 5 av 5