Plikten til å dokumentere

Transkript

1 Plikten til å dokumentere

2 Disposisjon Overordnet om helselovgivning, herunder om dokumentasjon Formål med journalføring Hva betyr det å dokumentere? Journalbegrepet Hvem har plikt til å føre journal? Journalføringsplikten i helseinstitusjoner Krav til journalføringen Krav til journalens innhold

3 Overordnet om helselovgivning Plikter Rettigheter Kommunen, Kommunen, hotjl kap 5 jf hotjl 1-3a Helsepersonell, hpl hpl kap 8 Pasient- og Pasient- og bruker, pbrl bruker, pbrl kap 5

4 Journalføring Jeg har ikke tid til journalføring!!

5 Formål Et viktig hjelpemiddel for å gi pasienter forsvarlig behandling. Ledd i kvalitetssikring av yrkesutøvelsen. Dokumentere at pasienten har mottatt forsvarlig behandling. Pasienters rett til å gjøre seg kjent med forhold som gjelder dem Bidra til å avklare hva som har skjedd, å etterprøve helsepersonellets handlemåte, Klage- og domstolsbehandling

6 Dokumentasjon Å dokumentere pasientbehandlingen er å skrive ned eller på annen måte registrere prosedyrer, funn og tiltak som er satt i verk, og resultatene/vurderingene av tiltakene

7 Journalbegrepet Lovgiver bruker betegnelsen journal om samlingen av de opplysninger som skal nedtegnes. Journalen er altså ikke definert via type dokumenter, men via type opplysninger

8 Hvem har plikt til å føre journal? Alle som yter helsehjelp skal føre journal, jf. helsepersonelloven 39.

9 Kan andre enn helsepersonell føre journal? Helsepersonell kan overlate til andre å utføre dokumentasjonen, jf. helsepersonelloven 5

10 Journalføringsplikten i helseinstitusjoner Helsepersonelloven 39 annet ledd: i helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen

11 Krav til journalføringen forskriftens 7 Pasientjournalen skal fortrinnsvis skrives på norsk. Journalen skal føres fortløpende. Nedtegnelsene skal dateres og signeres.

12 Krav til journalens innhold, hpl 40 Det er relevant informasjon om pasienten og helsehjelpen som gis som skal nedtegnes. Med relevante og nødvendige opplysninger menes opplysninger som det i det aktuelle undersøkelses- eller behandlingssituasjonen er behov for å ha tilgjengelig for å kunne gjennomføre undersøkelsen eller behandlingen.

13 Journalforskriften 8 Relevante og nødvendige opplysninger a) Tilstrekkelige opplysninger til å kunne identifisere pasienten, blant annet pasientens navn, adresse, bostedskommune, fødselsnummer, telefonnummer, sivilstand og yrke b) Opplysninger om hvem som er pasientens nærmeste pårørende og hvordan vedkommende om nødvendig kan kontaktes c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse skal det nedtegnes hvem som kan samtykke på vegne av pasienten

14 Journalforskriften 8 d) når og hvordan helsehjelpen er gitt, for eksempel forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse og utskrivning. e) bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskrivning. f) foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.

15 Journalforskriften 8 g) hvem som er journalansvarlig h) overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer i) om det er gitt råd og informasjon til pasient/pårørende, og hovedinnholdet i dette. Pasientens eventuelle reservasjoner mot å motta informasjon j) om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning eller vegring mot helsehjelp. Pasientens samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling. Pasientens øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger

16 Journalforskriften 8 k) om det er gjort gjeldende rettigheter som innsyn i journal og krav om retting og sletting, og utfallet av dette, ved avslag at pasienten er gjort kjent med klageadgangen, og eventuell klage i slik sak l) utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m. m) pasientens faste lege. Det helsepersonell som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten n) individuell plan o) sykemeldinger og attester

17 Journalforskriften 8 p) uttalelser fra pasienten, for eksempel sakkyndige uttalelser q) om det er gitt opplysninger til politi, barnevernstjenesten, sosialtjenesten mv, og om samtykke er innhentet fra pasienten eller den som har kompetanse til å avgi samtykke i saken. Det skal angis hvilke opplysninger som er gitt r) tvangsinnleggelser, annen bruk av tvang, det faktiske og rettslige grunnlaget for slik tvang og eventuelle kontrollkommisjonsvedtak s) en faglig begrunnelse i de tilfeller hvor legen har reservert seg mot apotekets generiske bytterett

18 Journalforskriften 8 t) opplysninger om hvorvidt pasient med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade har mindreårige barn u) opplysninger om foreldrene som har konsekvens for barnets behandlersituasjon, herunder nødvendige opplysninger om foreldrenes helsetilstand

19 Forbud mot snoking, hpl 21 a

20 Drøfting: Hvilke opplysninger er relevante og nødvendige å nedtegne i journal i forhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap 4 A?

21 Drøfting Hva er kommunen sitt ansvar i forbindelse med dokumentasjonsplikten? Hvilken plikt har det enkelte helsepersonell?

22 Drøfting: Hvorfor er det viktig å dokumentere opplysninger om pasienten i journal? Skal journal innholde fakta eller vurderinger? Evt. Begge?

23 Drøfting: Hvem har adgang til å journalføre? Hvem har plikt til å journalføre? Kjenner dere hvem som er journalansvarlig? Står det i journalsystemet deres?