Juridiske rammer for dokumentasjon av helsehjelp. «Erfaringer i et nøtteskall»

Transkript

1 Juridiske rammer for dokumentasjon av helsehjelp «Erfaringer i et nøtteskall» Eli Åsgård Seniorrådgiver/jurist Pasient- og brukerombudet i Troms

2 Kortfattet I telegramstil Knapp Konsentrert Konsis Kort Ordknapp Sammentrengt «I et nøtteskall»

3 Erfaringer Jeg har lest mange journaler

4 Eksempel tilsyn Tema ernæring; Sikrer kommunen identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem og hjemmetjeneste Sikrer kommunen oppfølging av pasienter i sykehjem og hjemmetjeneste for å forebygge og behandle underernæring

5 «Gitt ernæringsdrikk»

6 Ernæring Identifisere personer i ernæringsmessig risiko Dokumentasjon: Resultat etter kartlegging og vurdering av pasientens ernæringsstatus Mål: målrettet ernæringsbehandling Ernæringsplan med dokumentasjon av ernæringsstatus, behov, matinntak, og målrettede tiltak Evaluere og dokumentere Gjøre nødvendige endringer/justeringer Dokumentere hele prosessen

7 Ytelse av helse- og omsorgstjenester hvor det ikke alltid føres journal Eksempel: Lavterskeltilbud Journalføringsplikt? «Den som yter helsehjelp» har plikt til å føre journal Er det «helsehjelp»?

8 Andre utfordringer Når pasienten ikke ønsker hjelp

9 Statens helsetilsyn - konklusjon Kommunen hadde en rettslig plikt til å iverksette nødvendige tiltak for å utrede og vurdere disse pasientenes samtykkekompetanse. Plikten oppsto da kommunen fikk informasjon om at det var oppstått en markant forverring av pasientenes tilstand.

10 Statens helsetilsyn konklusjon forts. Kommunen hadde ikke dokumentert at det var gjort forsøk på tillitsskapende aktivitet, samarbeid med pårørende, eller andre tiltak for å utrede pasientenes samtykkekompetanse. Det ble konkludert med at det forelå brudd på helselovgivningen.

11 Kommunens ansvar Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen skal tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester (hol 3-1) Må sees i sammenheng med kravet til forsvarlige tjenester (hol. 4-1)

12 Sentrale lovkrav Kommunen: Må opprette pasientjournalsystem (journalforskriften 4) Skal sørge for at journal- og informasjonssystemene er forsvarlige (hol. 5-10) Det skal opprettes en samlet journal for hver pasient (journalforskriften 5) Det skal utpekes en journalansvarlig som skal sørge for at journal blir opprettet(hpl. 39, journalforskriften 6) Journalen skal føres elektronisk (forskrift om IKT-standarder i helseog omsorgstjenester 3)

13 Helsepersonell Sentrale lovkrav forts. «Den som yter helsehjelp» har plikt til å føre journal (hpl. 39) Definisjon «helsehjelp»; enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell (pbrl. 1-3, hpl. 3)

14 «helsepersonell» (hpl. 3) 1. personell med autorisasjon etter 48 a eller lisens etter 49, 2. personell i helse- og omsorgstjenesten eller i apotek som utfører helsehjelp 3. elever og studenter som i forbindelse med helsefaglig opplæring utfører helsehjelp

15 Plikt til å føre journal Helsepersonelloven gjelder i utgangspunktet for alt personell som yter helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven (HOL 2-1) Kommer ikke til anvendelse for personer som yter tjenester som «ikke er å anse som helsehjelp» (Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 2)

16 Sentrale lovkrav forts. Krav til journalens innhold (hpl. 40) Skal føres i samsvar med god yrkesskikk Skal inneholde «relevante og nødvendige opplysninger» om pasienten og helsehjelpen Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell

17 Krav til journalens innhold - journalforskriften 8 Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: a) Tilstrekkelige opplysninger til å kunne identifisere og kontakte pasienten, blant annet pasientens navn, adresse, bostedskommune, fødselsnummer, telefonnummer, sivilstand og yrke. b) Opplysninger om hvem som er pasientens nærmeste pårørende, jf. pasientrettighetsloven 1-3 bokstav b og lov om psykisk helsevern 1-3, og hvordan vedkommende om nødvendig kan kontaktes. c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven kapittel 4. d) Når og hvordan helsehjelp er gitt, for eksempel i forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse og utskriving. e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. g) Opplysninger som nevnt i 6 fjerde ledd. (journalansvarlig h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer.

18 i) Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasientrettighetsloven 3-2. Pasientens eventuelle reservasjon mot å motta informasjon. j) Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning eller vegring mot helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven 4-9. Pasientens samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling. Pasientens øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger. k) Om det er gjort gjeldende rettigheter som innsyn i journal og krav om retting og sletting, utfallet av dette, ved avslag at pasienten er gjort kjent med klageadgangen, og eventuell klage i slik sak. l) Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m. m) Pasientens faste lege. Det helsepersonell som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten. n) Individuell plan etter spesialisthelsetjenesteloven 2-5, psykisk helsevernloven 4-1 eller kommunehelsetjenesteloven 6-2a. o) Sykmeldinger og attester. p) Uttalelser om pasienten, for eksempel sakkyndige uttalelser.

19 q) Om det er gitt opplysninger til politi, barneverntjenesten, helse- og omsorgstjenesten, sosialtjenesten mv., og om samtykke er innhentet fra pasienten eller den som har kompetanse til å avgi samtykke i saken. Det skal angis hvilke opplysninger som er gitt. r) Tvangsinnleggelser, annen bruk av tvang, det faktiske og rettslige grunnlaget for slik tvang og eventuelle kontrollkommisjonsvedtak, jf. lov om psykisk helsevern. s) En faglig begrunnelse i de tilfellene legen har reservert seg mot apotekets generiske bytterett. t) Opplysninger om hvorvidt pasient med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade har mindreårige barn eller mindreårige søsken. u) Opplysninger om foreldrene som har konsekvens for barnets behandlingssituasjon, herunder nødvendige opplysninger om foreldrenes helsetilstand. Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte. Andre opplysninger enn de som er nevnt i første og andre ledd skal tas inn i journalen i den utstrekning de er relevante og nødvendige.

20 Etablere felles forståelse/praksis Det må etableres felles rutiner for dokumentasjon som alle er kjent med Hva er «relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen»?

21

22 «Mangelfull tilgangsstyring til elektronisk pasientjournal truer taushetsplikt i sykehus» Bekymringsmelding fra Statens helsetilsyn 2008

23 Kommunen må sørge for At pasientopplysningene er tilgjengelige for rett person til rett tid, og at sensitive pasient- og brukerdata har den nødvendige beskyttelse slik at taushetsplikt ivaretas

24 Journalforskriften 4 Kommunen må opprette et journalsystem Journalsystemet må organiseres slik at det sikrer nødvendig tilgang til og utlevering av journal, og Verner opplysningene mot innsyn fra uvedkommende

25 «Snoking» hpl. 21a «Det er forbudt å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger som nevnt i 21 uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift».

26 Vurdering ved oppslag i pasientjournal: Er opplysningene nødvendige for at helsepersonellet skal kunne yte forsvarlig helsehjelp til pasienten?

27 Sikring av taushetsbelagte opplysninger Sikrer kommunen at taushetsbelagte personopplysninger i de elektronisk pasientjournalsystemene er forsvarlig vernet mot innsyn fra ansatte som ikke har legitimt behov for opplysningene? Er journalsystemene laget slik at det er mulig å etterleve kravene til taushetsplikt og tilgangsstyring? Er mulighetene for tilgangsstyring utnyttet fullt ut?

28 Vi kan gi informasjon, råd og bistand Pasient- og brukerombudet i Troms Postboks 6603, 9296 Tromsø Besøksadresse: Strandveien 13 (fylkeshuset) Telefon: e-post: troms@pasientogbrukerombudet.no (Ikke send sensitive opplysninger på e-post!)