Tilsynserfaringer med dokumentasjon

Transkript

1 Tilsynserfaringer med dokumentasjon Omsorgskonferansen Ålesund Christian Bjelke Fylkeslege/direktør

2 Sentrale lover: Pasient- og brukerrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Helse- og omsorgstjenesteloven

3 Forsvarlighet, dokumentasjon og systemansvar: Helsepersonellovens 4. Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1. Forsvarlighet Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenestelovens 2-2. Plikt til forsvarlighet Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

4 Forsvarlighet, dokumentasjon og systemansvar: Helsepersonellovens 39. Plikt til å føre journal Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient. Helse- og omsorgstjenesteloven Journal- og informasjonssystemer Kommunen og virksomhet som har avtale med kommunen om å yte helse- og omsorgstjenester, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene i virksomheten er forsvarlige. Spesialisthelsetjenestelovens 3-2. Journal- og informasjonssystemer Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige.

5 Forsvarlighet, dokumentasjon og systemansvar: Helsepersonellovens 40. Krav til journalens innhold mm. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

6 Forsvarlighet, dokumentasjon og systemansvar: Forskrift om pasientjournal 8. Krav til journalens innhold e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer. i) Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasientrettighetsloven 3-2. Pasientens eventuelle reservasjon mot å motta informasjon.

7 Dokumentasjon - to reelle eksempler «samme» problemstilling: Journalnotat i sak 1: «Slapp hoste Apocillin 330 MG x 30». Hvilken informasjon gir dette?

8 Dokumentasjon - to reelle eksempler «samme» problemstilling: Journalnotat sak 2: «Feber, hoste og slapp siste 2 døgn. Dårlig matlyst, sutrer. Tar seg til øret. Obj.: Mor målt feber 39,7 i dag. Protesterer mot us. Oto: injisert, bulende vs. Hs. ua. Oro: diff. rubor hals. Pulm: ua. Konkl.: ØLI m/ vs. otitt. AT ok. Ser an. Får venterp. REK. Apocillin 330 MG x 30». Hvilken informasjon gir dette?

9 Dokumentasjon - eksempel fra sykehjemsjournal: Journalnotat på 87 år gammel mann: «Hoste. Stram lukt av urin.» Fra kurven kunne man lese at pasienten ble satt på ciproxin 500 mg x 2. Denne behandlingen vedvarte i 2 uker. Men hva feilte egentlig pasienten?

10 Dokumentasjon - eksempler fra sykehjemsjournal: Journal i løpet av 6 mnd. på 82 år gammel kvinne: «Ingen anmerkning» - skrevet ved ca. 150 anledninger (nattvaktsnotat) «Tatt medisiner» - skrevet ved samtlige utdelinger, to pr. døgn dvs. nesten 360 ganger. Journal i løpet av 6 mnd. på 75 år gammel kvinne: «Spist godt» - skrevet ved ca. 60 anledninger. «Sov ved tilsyn» - skrevet ved ca. 80 anledninger.

11 Dokumentasjon - eksempler fra sykehjemsjournal: Journal i løpet av 6 mnd. på 83 år gammel mann: «Bløt avføring» - skrevet ved ca. 40 anledninger. «Våt bleie» - skrevet ved ca. 30 anledninger. «Må holdes» - skrevet ved ca. 10 anledninger. Journal i løpet av 6 mnd. på 93 år gammel kvinne: «Glad» - skrevet ved ca. 50 anledninger.

12 Dokumentasjon - eksempler fra sykehjemsjournal: Alle journalene (totalt ca. 130) uthentet i forbindelse med landsomfattende tilsyn med bruk av tvungen somatisk helsehjelp, i tillegg ca. 20 saker i forbindelse med klage på avslag på sykehjemsplass. Mye tid brukes på å dokumentere informasjon som ikke er relevant eller nødvendig helseinformasjon. For lite tid brukes på å dokumentere det som faktisk er relevant.

13 Dokumentasjon - eksempler fra sykehjemsjournal: «Brystsmerter» - usikker på hva mer som skjedde. Var det et oversett hjerteinfarkt? «Falt. Smerter» - skrevet av pleiemedhjelper. Tre dager senere ble pasienten innlagt med lårhalsbrudd. «Dement» på hvilket grunnlag? Oftest manglende vurderinger i forhold til indikasjon for medikamentell behandling og evaluering (effekt og bivirkning).

14 Hvem har lov til å åpne/lese i en pasientjournal? Helsepersonellovens 21a. Forbud mot urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger Det er forbudt å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger som nevnt i 21 uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift.

15 Hvem har krav på innsyn i pasientjournal? Pasient- og brukerrettighetslovens 5-1. Rett til innsyn i journal Pasienten og brukeren har rett til innsyn i journalen sin med bilag og har etter særskilt forespørsel rett til kopi. Pasienten og brukeren har etter forespørsel rett til en enkel og kortfattet forklaring av faguttrykk eller lignende. Pasienten og brukeren kan nektes innsyn i opplysninger i journalen dersom dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten eller brukeren selv, eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står vedkommende nær.

16 Hvem andre har krav på innsyn i pasientjournal? Pasient- og brukerrettighetslovens 5-1. Rett til innsyn i journal En representant for pasienten eller brukeren har rett til innsyn i opplysningene som pasienten eller brukeren nektes innsyn i, med mindre representanten anses uskikket for dette. En lege eller advokat kan ikke nektes innsyn, med mindre særlige grunner taler for dette. Nærmeste pårørende har rett til innsyn i journal etter en pasients eller brukers død, om ikke særlige grunner taler mot dette.

17 Ved avslag på innsyn hva skjer da? Pasient- og brukerrettighetslovens 7-2. Klage Pasient eller bruker eller dennes representant som mener at bestemmelsene i kapitlene 2, 3 og 4, samt 5-1, 6-2 og 6-3 er brutt, kan klage til Fylkesmannen. Klagen sendes til den som har truffet enkeltvedtaket eller avgjørelsen.

18 Ved avslag på innsyn hva skjer da? Dersom avgjørelsen («vedtaket») om å nekte pasienten innsynsrett opprettholdes skal saken sendes videre til Fylkesmannen. Dersom «førsteinstansen» selv omgjør avgjørelsen eller at klager får medhold hos Fylkesmannen kan vedkommende ha krav på dekning av saksomkostninger, jf. forvaltningslovens 36.

19 Ved avslag på innsyn hva skjer da? Forvaltningslovens 36. Sakskostnader Når et vedtak blir endret til gunst for en part, skal han tilkjennes dekning for vesentlige kostnader som har vært nødvendige for å få endret vedtaket, med mindre endringen skyldes partens eget forhold eller forhold utenfor partens og forvaltningens kontroll, eller andre særlige forhold taler mot det.