Dokumentasjon og litt til. Virksomhetsleder Lisbeth Bergstøl Virksomhet behandling og rehabilitering

Transkript

1 Dokumentasjon og litt til Virksomhetsleder Lisbeth Bergstøl Virksomhet behandling og rehabilitering

2 Snakke om: Hvorfor dokumentere? Lovverk Hva er pasientjournalen Innhold i pasientjournalen Innsyn, sletting, retting Rapportering- avvik HMS- avvik / kvalitetsavvik Hvem dokumenterer vi for? Erfaringer Er det godt nok?

3 Hvorfor fokusere på dokumentasjon? Lover og forskrifter krever det Nødvendig for forsvarlig samhandling Innsynsretten Erfaringer viser at det er viktig Omgivelsene har et bevisst forhold til det

4 Status Det er mye god hverdagsdokumentasjon Folk er opptatt av det Varierende praksis og kvalitet Fagprogrammene er et verktøy Shit in is shit out Hva er egentlig dokumentasjon? Mange sier de ikke har tid til å dokumentere

5 Lovverk Lov om pasient- og brukerrettigheter Lov om helsepersonell Forskrift om pasientjournal Lov om helse- og omsorgstjenester Dokumentasjonsplikt for alle som yter helsehjelp etter denne loven Andre skal og kan også dokumentere Dokumentasjonsrett

6 Lov om pasient- og brukerrettigheter Bør ligge under alle juletrær i år, da få har lest den! Speiler helsepersonells plikter Rett til innsyn i journal Pasienten og brukeren har rett til innsyn i journalen sin med bilag og har etter særskilt forespørsel rett til kopi. Pasienten og brukeren har etter forespørsel rett til en enkel og kortfattet forklaring av faguttrykk eller lignende. En representant for pasienten eller brukeren har rett til innsyn i opplysningene som pasienten eller brukeren nektes innsyn i, med mindre representanten anses uskikket for dette. En lege eller advokat kan ikke nektes innsyn, med mindre særlige grunner taler for dette.

7 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester I lovens forarbeider vises det til at behovet for dokumentasjon vil kunne variere betraktelig mellom de ulike tjenestene i KHOL 3-2. Det er i 2-1 gitt en forskriftshjemmel hvor det bl.a. kan gis bestemmelser om at helsepersonelloven ikke skal gjelde for enkelte grupper som yter tjenester etter loven. Det vil i forskriften også kunne gis bestemmelser om personellets dokumentasjonsplikt og hvilke opplysninger som skal anses som nødvendige opplysninger.

8 Forskrift om helsepersonellovens anvendelse: Forskriften viser til at helsepersonellovens kapittel 8 (om dokumentasjonsplikt) ikke skal komme til anvendelse for personer som yter tjenester etter KHOL og som etter helsepersonelloven 3 tredje ledd ikke er å anse som helsehjelp.

9 Lov om helsepersonell, en ukjent godbit.. Gjelder autorisert personell Hjelpepleier, vernepleier, helsefagarbeider, omsorgsarbeider, sykepleier m. fl. Erfaring; Under 10 % av helsepersonell på kurs kjenner til lovens innhold

10 Lov om helsepersonell.. Kap 8, 39: Plikt til å føre journal Den som yter helsehjelp skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell I institusjoner skal det opprettes journalansvarlig

11 Journal, fortsatt 40. Krav til journalens innhold med mer Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde korrekte og fullstendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov Hva er god yrkesskikk? Korrekte opplysninger? Meldeplikt??

12 Journalens innhold Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell og det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. Lett å forstå? Hvem har ført opplysningene? Kan vi forstå? Kan vi misforstå??

13 Forskrift om pasientjournal 7. Krav til journalføring Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Det som skrives skal dateres og signeres. Fortløpende? Haster det? Uten ugrunnet opphold? «Tar det i morgen»

14 Pasientjournalen hva er det? Fagprogrammet? Papirjournalen/ mappa? Brev Medisinkardex? Drikkelister? Huskelapper? Beskjedbok? Arbeidslister? Insulinliste? Marevankort? Jakten på den fullstendige journalen

15 Pasientjournalens innhold skal blant annet være: Navn, fødselsnummer, telefonnummer, sivilstand, yrke Nærmeste pårørende / andre pårørende Når og hvordan helsehjelp er gitt, f.eks i forbindelse med konsultasjon, telefonkontakt, i institusjon. Dato for innleggelse og utskrivning. Bakgrunnen for helsehjelpen, pasientens tilstand og status ved innleggelse og utskrivning Ajourhold? Hva må skrives?

16 Innhold i pasientjournalen Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelse, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølging. Plan eller videre avtale om oppfølging Tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer, og årsaken til dette Råd og informasjon gitt til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette.

17 Innhold i pasientjournalen Om pasienten har samtykket til helsehjelp Utveksling av informasjon med annet helsepersonell; henvisninger, epikriser osv Pasientens faste lege Individuell plan Saker, klagesaker, korrespondanse Med mer

18 Journalens innhold Rutiner for oppdatering Rutiner for rapportering

19 Fagprogrammene Ivaretar mye av det formelle Data må legges inn Rutiner for hvem som registrerer hva; Tilgangsstyring, rettigheter

20 Planer og rapportering Innlogging med egen ident Aktivitet blir loggført Hva skal dokumenteres Hvordan formulere Hvem skriver en for? Kunne se at ting er rapportert, fulgt opp og resultatet av dette taler med mer

21 Dokumentasjon i spesielle tilfeller Spesielle tilstander Spesiell oppfølging/ registreringer Etter klagesaker Etter avtale med hjelpeverger/ brukere/ andre I spesielle saker HMS Spørsmål om opphør av tjeneste

22 Interne rutiner Hvem dokumenterer? Når dokumenteres det? Tidspunkt på vakta I forhold til stabile brukere Utskrift?

23 Vi skal dokumentere at ting følges opp: Ble tilkalt til bruker kl Har sovet det meste av dagen. Drukket lite, kun et par glass saft. Bruker virket noe forvirret og engstelig. Svarer ikke adekvat.. Kontaktet legevakt som mistenker UVI. Ber om at vi tar kontakt med lege i morgen med tanke på evnt innleggelse/ behandling av UVI. Dersom bruker blir dårligere i løpet av natten vil nattjenesten kontakte legevakt. Nattilsyn bestilt ( ) Ingen notater etter dette. ( )

24 Eksempel 2 Fikk alarm fra bruker, gikk dit. Hun hadde falt inne på soverommet da hun skulle på dostol. Blødde en del neseblod, har et sår på nesen, den er også hoven. Det er ikke noe som tyder på brudd i nesebein. Ingen andre tegn til skader. Vi var to for å få henne opp i senga. Hun ble vasket rein i ansiktet, satte på bandasje på nesen. Bruker hadde sluttet å blø neseblod da vi gikk derfra Ber natt- tjenesten ta tilsyn der ( ) Sov ved tilsyn ( , natt) Neste notat Overnevnte ikke kommentert.

25 Journalen skal føres i tråd med god yrkesskikk: Vært hos bruker i dag. Det ser ut som en svinesti der. Lukter vondt og er fullt av søppel og matrester. Går ikke an å ha det slik. Han gjør ingenting i huset selv. Det er helt forferdelig for personalet å gå der

26 Hvem skriver vi for? Sjefen? Pasienten eller brukeren? Økonomiseksjonen? Den pårørende? Læreren? Fylkesmannen? Tilsynslegen? Oss selv?

27 HMS- avvik dukker opp i pasientjournalen.. HMS- rutine sier: i tillegg skal alle tilløp til ulykker eller andre farlige/uheldige forhold regnes som avvik. Fra rapportskjemaet: Type avvik; tilløp til skade/ ulykke, vold og trusler, annet Egen HMS- rutine: Håndtering av personkonflikter

28 Retten til innsyn og utlevering av journal Pasient/ nærmeste pårørende har rett til innsyn i og kopi av journal Hva innebærer det? Hvem andre har rett til innsyn? Fylkesmannen Advokater Fullmektiger Pasient- og brukerombud Utlevering, retting og sletting

29 Hvordan bli enda bedre? Kjenne til lovverket og kravene til dokumentasjon Ledere følge opp og gi tilbakemeldinger Gi kolleger tilbakemelding

30 Nettsider:

31 Til slutt: Jobben er ikke gjort før det er dokumentert