Brukerveiledning Behandlingsplaner, opprette og bruke_bv Helse Sør Øst regionale dokumenter/hsø DIPS elektronisk pasientjournal

Transkript

1 Helse Sør Øst Logo Brukerveiledning Behandlingsplaner, opprette og bruke_bv Helse Sør Øst regionale dokumenter/hsø DIPS elektronisk pasientjournal Dokument ID: Versjon: 3 Status: Godkjent Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Utarbeidet av: Arbeidsgruppe KDS, Prosjekt Regional EPJ ved OUS Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Godkjent fra: Endringer siden forrige versjon Denne versjonen har rettet opp framgangsmåten i forhold til å hente behandlingsplanelementer fra en tidligere henvisningsperiode. Det er presisert at en henter tidligere dokumenter og planer fra henvisningsperioder og ikke kontakter. 2. Målgruppe og omfang Brukerveiledningen beskriver hvordan behandlingsplan opprettes og hvordan en veiledende behandlingsplan i DIPS anvendes. Brukerveiledningen gjelder for dokumenttyper som er knyttet til journalgruppen kontinuerlig sykepleiejournal med behandlingsplan. Det må alltid opprettes et SPL dokument for å kunne opprette eller revidere en behandlingsplan. Veiledningen beskriver også hvordan det kan hentes inn NANDA diagnoser, mål og NIC intervensjoner med forordninger fra veiledende behandlingsplaner (VBP) og tidligere behandlingsplaner for å bruke dem i pasientens individuelle behandlingsplan. Dokumenttypene framstår med en tekstjournaldel øverst, og en behandlingsplandel nederst. Behandlingsplan skal være hoveddokumentasjonsverktøyet i sykepleie. Behandlingsplanen inneholder diagnoser, mål, intervensjoner med forordninger som redigeres, oppdateres og avsluttes. Sykepleiedokumentene brukes til å kartlegge behov for sykepleie, registrere pasientdata, nedtegne observasjoner og tolkninger gjort på bakgrunn av faglige vurderinger og evaluere gitt sykepleie. Et evalueringsnotat skal kun opprettes ved behov for å dokumentere relevante og nødvendige opplysninger i henhold til behandlingsplanen. NB! Alle pasienter skal ha en påbegynt behandlingsplan innen 24 timer. Brukerveiledningen har til hensikt å vise hvordan sykepleiere kan opprette en behandlingsplan i DIPS, hvordan redigere den, hvordan bruke den i pasientarbeidet og hvordan sette inn elementer fra en tidligere eller en veiledende behandlingsplan. Brukerveiledningen er delt inn i: 3.1. Behandlingsplan Menylinje 3.2. Opprette sykepleiedokumenter 3.3. Registrering av sykepleiediagnoser (NANDA) Søk på tekst Søk på Funksjonsområde 3.4. Registrere mål/forventet resultat 3.5. Registrere tiltak Søk på tekst Søk på Funksjonsområde 3.6. Registrere ny forordning Knytte forordning i DIPS mot PPS prosedyre Opprette forordninger som ikke er knyttet til et tiltak 3.7. Bruk av Veiledende behandlingsplan (VBP) 3.8. Aktivere elementer fra tidligere behandlingsplan 3.9. Godkjenning av dokument For nærmere beskrivelse av hensikt, ansvarsforhold og evt. risiki ved brukerveiledningen, se tilhørende prosedyre [ID: Behandlingsplaner, opprette og bruke_p] 3. Fremgangsmåte 3.1. Behandlingsplan Menylinje Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 1 av 13

2 Ny diagnose For å registrere sykepleiediagnose (NANDA) Nytt mål For å lage mål knyttet til sykepleiediagnosen Nytt tiltak For å registrere sykepleietiltak (NIC)/ overskrift på forordningene Nye forordninger For å skrive inn de konkrete handlingene/forordninger (kan også være PPS prosedyrer) Rediger For å redigere feil, endre i kommentarfeltet eller endre frekvens/situasjon, markér ønsket element. Klikk Rediger Avslutt For å avslutte en spl.diagnose, tiltak eller forordning. Markér ønsket element. Klikk Avslutt Slett For å slette elementer opprettet i ikke godkjente dokumenter, markér ønsket element. Klikk Slett Opp/Ned For å endre rekkefølge på elementer, markér ønsket element. Klikk Opp eller Ned Veil. plan For å hente elementer fra veiledende behandlingsplaner, klikk Veil.plan. Markér ønsket plan og klikk Velg. Hak av ønskede elementer. Klikk Velg Tidl. plan. For å se pasientens behandlingsplaner fra andre innleggelser, velg den kontakt/henvisning det ønskes å se behandlingsplan fra. Hak av ønskede elementer på samme måte som i veiledende behandlingsplan Åpne dokument Her åpnes det dokument som markert element ble opprettet i Vis avsluttede For å se både aktive og avsluttede behandlingsplanelementer, hak av Vis avsluttede. Avsluttede elementer vises med grå skrift.. Elementene kan reaktiveres ved å markere ønsket element og klikke Rediger Aktiver Vis forslag Hak av for å se Foreslåtte elementer. Foreslåtte elementene vises med blå skrift 3.2. Opprette sykepleiedokumenter 1. Klikk på ikonet Nytt journal dokument på aktiv pasient (Ctrl+F9). Klikk Velg, skjermbilde Kontakter kommer opp. Marker riktig kontakt for pasientens innleggelse og klikk Velg 2. Skjermbilde Nytt dokument åpnes 3. Velg et SPL dokument i feltet Dokumenttype 4. Klikk OK Dokumentet som er valgt kommer opp på skjermen med en blank behandlingsplan under Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 2 av 13

3 Behandlingsplanen er opprettet 3.3. Registrering av sykepleiediagnoser (NANDA) 1. Klikk på Ny diagnose i menylinjen øverst i behandlingsplandelen av dokumentet 2. Skjermbilde Rediger diagnose åpnes Kjent NANDA diagnose skrives i feltet Kode. Klikk på Tabulator tast, og NANDA diagnosen registreres. Ved ukjent NANDA diagnose: Klikk på kikkerten (F3), og skjermbilde NANDA Diagnosesøk vises Det er to måter å søke opp NANDA diagnose på (se underkapittel og 3.3.2) Søk på tekst 1. Skriv inn søkerordet i feltet Tekst, og klikk på Søk Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 3 av 13

4 2. NANDA diagnoser som inneholder søkerordet vises 3. Definisjonen på diagnosen vises ved å markere diagnosen, og klikk Definisjon (ALT+D) 4. Marker riktig diagnose og klikk Velg (ALT+V), eller dobbeltklikk på diagnosen Søk på Funksjonsområde 1. Søk på Funksjonsområde ved å skrive nummeret til funksjonsområdet, eller ved å åpne nedtrekkmeny. Velg riktig funksjonsområde 2. Klikk Søk eller trykk Enter, og aktuelle NANDA diagnoser under området vises i liste 3. Marker riktig diagnose og klikk Velg (ALT+V) I skjermbildet Rediger diagnose har koden, navnet på koden og funksjonsområdet lagt seg inn. 4. Skriv tilleggsopplysninger som beskriver hvordan diagnosen arter seg for pasienten i feltet Kommentar 5. Klikk Lagre og ny (Alt+N), for å registrer en ny diagnose 6. Klikk Lagre (Alt+L) når den siste diagnosen legges inn 7. Klikk Lukk (Alt+U) Behandlingsplandiagnoser er lagret i Behandlingsplanen (gult felt) 3.4. Registrere mål/forventet resultat Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 4 av 13

5 1. Klikk på Nytt mål (Alt+Å) 2. Skjermbildet Rediger mål/forventet resultat vises 3. Skriv inn mål/forventet resultat i felt Beskrivelse 4. Mål/resultat må knyttes til aktuelt Funksjonsområde, velg fra nedtrekkmeny 5. Klikk Lagre og ny (ALT+N), for registrering av nytt mål/forventet resultat 6. Klikk Lagre (ALT+L) når siste mål/forventet resultat legges inn 7. Klikk Lukk (ALT+U) Behandlingsplanmål/forventede resultater er lagret i Behandlingsplanen (rosa felt) 3.5. Registrere tiltak 1. Klikk Nytt tiltak (Alt+T) 2. Skjermbildet Rediger tiltak kommer opp Kjent NIC tiltak skrives i feltet Kode. Trykk Tabulatortast; NIC tiltaket registreres Ved ukjent NIC tiltak, klikk på kikkerten (F3), og skjermbilde NIC Tiltaksøk vises Det er to måter å søke tiltak på (se underkapittel og 3.5.2) Søk på tekst 1. Søk på Tekst ved å skrive inn søkerordet i feltet Tekst, og klikk på Søk eller tasten Enter Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 5 av 13

6 2. Alle NIC tiltak som inneholder søkerordet vises 3. Merk riktig tiltak og klikk Velg (ALT+V) Søk på Funksjonsområde 1. Søk på Funksjonsområde ved å skrive nummeret til funksjonsområdet, eller ved å åpne nedtrekkmeny. 2. Velg Funksjonsområde 3. Klikk Søk og alle tiltak under området vises 4. Merk valgt tiltak og klikk Velg (ALT+V) 3.6. Registrere ny forordning 1. Forordninger knyttes opp mot NIC tiltak, og er sykepleiehandlingene som skal utføres 2. Marker valgt tiltak, klikk Nye forordn (ALT+F) 3. Skjermbildet Rediger forordning kommer opp 4. Velg PPS prosedyre der det er aktuelt 5. Skriv inn forordningen i Beskrivelse 6. Legg evt. inn frekvens og situasjon, eller skriv i Frekvens fritekst 7. Klikk Lagre (Alt+L) 8. Marker eventuelt et nytt tiltak og knytt forordninger til dette tiltaket Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 6 av 13

7 Knytte forordning i DIPS mot PPS prosedyre 1. Marker aktuelt tiltak 2. Klikk Nye forordn 3. Boksen Rediger tiltak kommer opp 4. Klikk på kikkerten (F3) for å søke etter en prosedyre 5. Boksen PPS prosedyresøk kommer opp 6. Finn aktuell prosedyre med stikkord i søkefelt 7. Det er også mulig å innsnevre søk etter prosedyregruppe 8. Informasjon om prosedyren fås ved å klikke på Definisjon, eller huke av for Vis PPS informasjon PPS prosedyrer kan vises i flere skjermbilder i DIPS Hurtigtasten for visning av behandlingsplan er Ctrl+Q. Ved å klikke på prosedyren vil denne vises i et nytt vindu Ved opprettelse av Ny forordning, kan det velges Søk i PPS ved siden av kikkerten (hyperlink i blått) Opprette forordninger som ikke er knyttet til et tiltak Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 7 av 13

8 1. Marker Frittstående behandlingsplan forordninger i en behandlingsplan 2. Velg Nye forordninger 3. Boksen Rediger forordning vises 4. Når forordningen ikke er knyttet til et tiltak, må det knyttes forordning til Funksjonsområde 3.7. Bruk av Veiledende behandlingsplan (VBP) 1. Finn frem/åpne nytt sykepleienotatet (se kap 3.1) 2. Klikk Veil.plan (ALT+V) 3. Det kommer opp et oversiktsbilde Velg veiledende behandlingsplaner Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 8 av 13

9 4. Det er mulig å sortere etter kolonneoverskrift for å avgrense antallet planer ved å hake av på Bruk autofilter 5. Det kan søkes på tema i VBP, ved å klikke i Betegnelse feltet, og så skrive de første bokstavene i ordet 6. Merk aktuell plan og klikk Velg (ALT+V) Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 9 av 13

10 7. Det kan velges om et element skal være Aktivt, Foreslått eller Avsluttet/utført ved å hake av i aktuell rute til høyre for Behandlingsplan elementene 8. Klikk Velg (ALT+V) for å komme til notatdelen 9. Valgte/redigerte elementer legger seg inn i behandlingsplanen 3.8. Aktivere elementer fra tidligere behandlingsplan 1. Hent opp et nytt sykepleiedokument 2. Klikk på Tidl. Plan (Alt+L) 3. Skjermbildet Velg henvisning vises med oversikt over åpne henvisningsperioder Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 10 av 13

11 4. Merk aktuell henvisning Velg (Alt+V) 5. Klikk i boksene for elementene som ønskes kopiert, og klikk Velg (Alt+V) 3.9. Godkjenning av dokument Ferdigstilte dokument skal godkjennes før vaktens slutt Etter at dokumentet er godkjent kan det ikke gjøres endringer uten at det opprettes en nytt sykepleiedokument 1. Godkjenn dokumentet ved å høyreklikke og velg Godkjenn (Ctrl+G) Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 11 av 13

12 2. Boksen Bekreft godkjenning kommer opp 3. Klikk Godkjenn (Alt+G) og dokumentet blir godkjent NB! Dokumentet kan godkjennes av andre enn forfatteren, se brukerveiledning [ID: Journaldokument, godkjenne på vegne av andre_bv] Godkjenningsrutiner i forhold til studenter, se prosedyren [ID: Sykepleiestudenter, dokumentere og godkjenne behandlingsplan_p] 4. Definisjoner Begrep Forklaring Kommentar EPJ Elektronisk pasientjournal EDS Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Behandlingsplan Pleieplan FO Funksjonsområde VBP Veiledende behandlingsplan SPL Forkortelse for sykepleie Prefix på sykepleiedok NANDA Et klassifikasjonssystem for sykepleiediagnoser NIC Et klassifikasjonssystem for sykepleietiltak Forordning Konkrete gjøremål i en behandlingsplan PPS Praktiske prosedyrer for sykepleietjenesten 4.1. Ikoner, hurtigtaster og fremgangsmåter i DIPS EDS BESKRIVELSE: IKON/HURTIGTAST: MENYLINJE/SNARVEI Hent/Søk etter pasient Åpne Sengepostliste Opprette nytt journaldokument F12, F11, Ctrl + Shift +, Ctrl + F9 Pasient Hent pasient Vis Sengepostliste Rutine Journal Nytt journaldokument Hent alle journaldokumenter Vis Journal Hent alle, Ctrl + O journaldokumenter Lese kontinuerlig journal F9 Vis Journal Kontinuerlig journal Lese journal via Utforsker, F12 Godkjenne et dokument Ctrl + G Høyreklikk Godkjenn Godkjenn Lagre og lukk et dokument, Ctrl + S Lukk (kryss) + Ja For å komme til slutten eller toppen av et dokument/ Kontinuerlig journal Ctrl + END Ctrl + HOME Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 12 av 13

13 Søke etter tekst i Kontinuerlig journal 5. Referanser Ctrl + B Lese Behandlingsplanen Ctrl + Q Behandlingsplan knapp i sengepostlista Slette et dokument (ikke godkjent) Dokument Slett Angre sletting av tekst Ctrl + Z Pasientopplysninger F5 Vis Pasientopplysninger 1. Prosedyre: [ID: Behandlingsplaner, opprette og bruke_p] 2. Prosedyre: [ID: Sykepleiestudenter, dokumentere og godkjenne behandlingsplan_p] 3. Brukerveiledning: [ID: Journaldokument, godkjenne på vegne av andre_bv] Dokumentansvarlig: Sidsel Ragnhild Børmark Godkjent av: Einar Sorterup Hysing Dokument Id: Versjon: 3 Side 13 av 13